盧明智 祖茂衡 邵成偉 左長京 陸建平

·論著·

自身免疫性胰腺炎的CT和MRI影像學征象

盧明智 祖茂衡 邵成偉 左長京 陸建平

目的探討自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)的CT及MRI影像學表現(xiàn)特征。方法回顧性分析14例經(jīng)組織學和(或)類固醇激素治療證實的AIP患者的CT及MRI 資料。10例行CT檢查，7例行MRI檢查(其中3例同時做CT和MRI檢查)。結果11例AIP表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，3例為胰腺局限性腫大。10例CT平掃見胰腺病變區(qū)密度均降低，5例顯示節(jié)段性胰管，5例見膽總管胰頭段狹窄；7例在胰腺病變區(qū)周圍可見環(huán)繞包膜樣結構；動態(tài)增強后出現(xiàn)延遲均勻強化。7例MRI的抑脂T1WI顯示胰腺病變后信號均勻降低(3例)或不均勻降低(4例)，抑脂 T2WI信號均勻增高(3例)或不均勻增高(4例)； 4例MRI顯示胰管，MRCP見1例胰頭部胰管局限性狹窄，2例胰管節(jié)段性狹窄；5例MRI見膽總管胰頭段狹窄，MRCP見3例膽總管胰頭段呈鳥嘴樣狹窄；6例見胰腺病變區(qū)周圍環(huán)繞包膜樣結構。14例AIP均未見胰腺實質(zhì)鈣化，胰管均未見明顯擴張(>3 mm)。結論AIP的CT、MRI表現(xiàn)具有特征性，主要為胰腺呈臘腸樣改變，胰周出現(xiàn)包膜樣結構，胰管彌漫性或局限性狹窄，膽總管胰頭段炎性狹窄。

胰腺炎； 自身免疫疾??； 體層攝影術，X線計算機； 磁共振成像

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通過激素治療，胰腺的形態(tài)與功能可以恢復正常，其預后較好。由于國內(nèi)病例報道不多，臨床和影像科醫(yī)師缺乏正確的認識，易誤診為胰腺腫瘤，常造成不必要的手術治療和化療。本文回顧性總結長海醫(yī)院經(jīng)病理及臨床診斷為AIP的CT和MRI表現(xiàn)，探討其診斷價值。

材料與方法

一、臨床資料

收集2008年1月到2010年7月長海醫(yī)院收治的AIP患者14例，其中男12例，女2例，年齡48～76歲。均無急性胰腺炎病史。上腹部不適8例，無痛性黃疸7例，合并糖尿病2例，發(fā)熱1例，無明顯癥狀1例。14例患者血IgG(15.6～25.7 g/L)和IgG4(3.33～15.7 g/L)水平均升高。9例經(jīng)超聲內(nèi)鏡活檢證實，4例激素治療證實，1例手術證實。

二、CT及MRI檢查

CT檢查10例。均使用西門子螺旋CT掃描儀。增強掃描注射碘海醇80～100 ml，流速3～4 ml/s，注藥后20～25、40～50、85～100 s掃描獲取動脈期、胰腺期和肝臟期圖像。重建層厚為3 mm。

MR掃描7例，其中5例做MRCP檢查。使用Simense avanto 1.5 T MR成像儀。掃描序列：(1)快速小角度激發(fā)或快速擾相梯度回波抑脂T1WI：TR 160～250 ms，TE 2.1～4.5 ms；(2)呼吸觸發(fā)快速自旋回波抑脂T2WI：TR 1800～6000 ms，TE 68～91 ms；(3)單次激發(fā)FSE或呼吸觸發(fā)FSE MR胰膽管成像(MRCP)：TR 2800～6000 ms，TE 250～1100 ms。T1WI和T2WI序列采用5 mm層厚，1.0～1.5 mm層距，視野280 mm×280 mm～360 mm×360 mm，矩陣160×256～256×384。MR動態(tài)增強掃描采用二維或三維FLASH或FSPGR T1WI，對比劑為釓噴替酸葡甲胺，注藥后15～20、60、180、300～480 s進行動脈期、門靜脈期、平衡期和延時期掃描。

三、圖像分析

由本科室兩位高級職稱專家分別獨立進行圖像分析，觀察胰腺形態(tài)、密度及信號改變，胰膽管改變，胰周鄰近臟器的情況及轉移。

結 果

一、胰腺形態(tài)、密度及信號變化

11例AIP均表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大， 腺體飽滿，外廓平直,呈“臘腸樣”外觀，正常老年胰腺的“羽毛狀”征象消失；3例表現(xiàn)為胰腺局限性腫大。10例CT均示胰腺病變區(qū)密度降低；增強動脈期示病變區(qū)強化不同程度降低，密度欠均勻，胰腺期及肝臟期示病變區(qū)強化較均勻。MR的抑脂T1WI見胰腺病變區(qū)信號均勻降低3例，不均勻降低4例，抑脂T2WI見信號均勻增高3例，不均勻增高4例；增強動脈期示病變區(qū)強化不同程度降低，且不均勻，門靜脈期、平衡期及延時期示病變區(qū)強化較均勻。14例均未見鈣化( 圖1～2 )。

二、胰、膽管改變

10例CT檢查中5例未顯示胰管，5例在胰管走行區(qū)見節(jié)段性不連續(xù)類圓形低密度影(圖3)。7例MRI檢查中3例未顯示胰管，4例顯示胰管；5例MRCP見胰頭部胰管局限性狹窄1例，胰管節(jié)段性狹窄2例，未顯示胰管2例。14例患者均未見胰管明顯擴張。5例CT及MRI均見膽總管胰頭段狹窄，管壁增厚，其上方膽管輕度擴張，增強后強化明顯；3例MRCP示膽總管胰頭段呈鳥嘴樣改變(圖4)。所有膽總管胰頭段狹窄均未出現(xiàn)突然截斷現(xiàn)象。

三、胰周改變

7例CT在病變區(qū)胰腺周圍出現(xiàn)環(huán)狀包膜樣結構(圖2)，CT平掃呈等密度或略低密度，增強掃描動脈期見輕度強化，胰腺期及延遲期強化程度增加；6例MRI在抑脂T1WI為等或略低信號，抑脂T2WI上均呈現(xiàn)低信號，增強掃描動脈期見輕度強化，門靜脈期、平衡期及延時期強化程度增加(圖2)。

圖1CT平掃示胰腺彌漫性腫大，形態(tài)僵直圖2MR T1WI示胰腺腫大，信號均勻減低，胰周可見等信號增厚的包膜樣結構圖3CT增強見胰管走形區(qū)節(jié)段性低密度影圖4MRCP示膽總管下端鳥嘴樣狹窄

四、其他征象

14例患者胰腺與胃后壁、脾臟、十二指腸及腹腔干、腸系膜上動靜脈分界均清晰，無明顯侵犯現(xiàn)象；均未見胰周腫大淋巴結影及遠處轉移灶。

討 論

AIP的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，極少有急性胰腺炎癥狀。男性發(fā)病率較女性高l倍左右，以60～70歲者多見。50%～70%的AIP患者伴阻塞性黃疸，也可合并糖尿病[1]。本組病例黃疸者占50%。血清IgG4水平升高是AIP的特征性表現(xiàn)[2]，其敏感性和特異性為95%和97%，本組達100%。

2008年6月日本與韓國學者共同推出了AIP診斷標準[3]：(1)影像學改變：胰腺彌漫性或局限性增大， 有時伴有包塊和(或)低密度邊緣；胰管彌漫性或局限性狹窄，常伴有膽管狹窄。(2)血清學檢測：血清IgG或IgG4升高；其他自身抗體陽性。(3)組織學檢查：胰腺病變部位淋巴漿細胞浸潤伴纖維化。(4)可選擇標準：對激素治療有效。影像學征象為必備條件，血清學和組織學可僅具備其中之一。若患者影像學征象，但腫瘤標志物均為陰性時，可在密切監(jiān)督下行激素試驗性治療。

結合本組病例及文獻復習，AIP的CT及MRI主要有以下幾種特征性表現(xiàn)：(1)胰腺形態(tài)的變化特征[4-6]：病變區(qū)胰腺腫大，外廓平直，呈“臘腸樣”，原有的正常胰腺的“羽毛狀”結構消失。多數(shù)病例表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，少數(shù)病例為胰腺局限性腫大。本組11例(79%)表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大。(2)胰腺病變區(qū)的信號密度變化[4-6]：胰腺病變區(qū)CT平掃表現(xiàn)為密度降低，抑脂T1WI表現(xiàn)為信號均勻或不均勻降低，抑脂T2WI表現(xiàn)為信號均勻或不均勻增高，動脈期病變區(qū)強化程度減弱，密度欠均勻，但出現(xiàn)較明顯的延時均勻強化。本組14例均出現(xiàn)這種表現(xiàn)。(3)胰周假包膜樣結構：病變區(qū)胰腺周圍常出現(xiàn)環(huán)狀包膜樣結構，這是AIP非常重要的特征[7]，罕見于其他胰腺疾病。CT平掃為等或略低密度，增強掃描動脈期見輕度強化，胰腺期及延遲期強化程度增加；MRI的T1WI呈現(xiàn)略低或等信號，T2WI呈現(xiàn)低信號，增強掃描動脈期見輕度強化，門靜脈期、平衡期及延時期強化程度增加[4-6]。本組7例(70%)CT、6例(86%)MRI有此表現(xiàn)。(4)胰管的變化特征：胰管呈彌漫性或局限性狹窄，未見明顯擴張。MRCP對胰管狹窄的顯示優(yōu)于CT[6]。本組5例(50%)CT節(jié)段性顯示胰管，3例(60%)MRCP顯示胰管狹窄。(5)膽總管的變化特征：常見膽總管胰腺段膽管壁增厚、狹窄[4-6]，未見突然截斷現(xiàn)象，狹窄段以上膽管出現(xiàn)輕度擴張，本組5例(50%)CT檢查見膽總管胰頭段狹窄；5例(71%)MRI見膽總管胰頭段狹窄；3例(60%)MRCP見膽總管胰頭段呈鳥嘴樣狹窄。(6)其他征象：胰腺內(nèi)無鈣化，可與一般的慢性胰腺炎鑒別；多數(shù)病例胰周脂肪間隙清晰，少數(shù)病例脂肪間隙內(nèi)可見少量條狀異常密度或信號影，為輕度的炎性反應[4-7]，本組14例胰周脂肪間隙均清晰，與鄰近器官邊界清楚；胰周血管一般不侵犯、不包繞，本組有1例纖維組織增生明顯包繞腹腔干，CT動脈期未見明顯強化，胰腺期及肝臟期可見明顯強化；無遠處轉移及多數(shù)無周圍淋巴結腫大。類固醇激素治療后胰腺的形態(tài)、大小、MR信號、強化、胰腺段膽總管狹窄及主胰管狹窄，常有明顯的改善，多數(shù)病例可恢復正常，這也是AIP的特征。本組4例經(jīng)激素治療后均出現(xiàn)這種表現(xiàn)。

由于AIP臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常先由影像學檢查發(fā)現(xiàn)，因此，提高對AIP影像特征的認識對于該病的正確診斷具有重要的意義,從而可以避免不必要的手術治療。

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2010-09-05)

(本文編輯：呂芳萍)

CTandMRIfeaturesofautoimmunepancreatitis

LUMing-zhi,ZUMao-heng,SHAOCheng-wei,ZUOChang-jing,LUJian-ping.

DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221003,China

ZUMao-heng,Email:zumaoheng@vip.163.com;SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo investigate the CT and MRI features of the autoimmune pancreatitis (AIP).MethodsCT and MRI data of fourteen patients with AIP who were confirmed by histology and/or steroid therapy were retrospectively analyzed. Ten patients underwent CT examination, and seven patients underwent MRI, while three patients underwent both CT and MRI examinations.ResultsIt was showed that diffuse (n=11) or local (n=3) enlargement of pancreas. CT features showed that the hypoattenuation pancreatic lesions on unenhanced CT (n=10); segmental pancreatic duct could be seen in five patients; stenosis of common bile duct in the head of pancreas was observed in 5 patients; the capsule-like structure around lesions was seen in seven patients. Delayed homogeneous enhancement was showed on enhanced CT. MRI features included homogeneous (n=3) and heterogeneous (n=4) hyperintense on T1WI with fat-suppression images and homogeneous (n=3) and heterogeneous (n=4) hyperintense on T2WI with fat-suppression images. Pancreatic duct could be seen in four patients. MRCP showed pancreatic duct stenosis in the head of pancreas (n=1) and segmental pancreatic duct (n=2). Stenosis of common bile duct in the head of pancreas was showed in 5 cases. The capsule-like structure around lesions was showed in seven patients. No pancreatic calcification was revealed, and no significant pancreatic duct dilation was detected (>3 mm) in all 14 patients.ConclusionsThe CT and MRI manifestations of AIP had characteristic features such as sausage-like changes of the pancreas, capsule-like structure around the lesions, diffuse or local pancreatic duct stricture, and stenosis of common bile duct in the head of pancreas.

Pancreatitis; Autoimmune diseases; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.007

221003 徐州，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科(盧明智、祖茂衡)；第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放射科(邵成偉、陸建平)，核醫(yī)學科(左長京)

祖茂衡，Email:zumaoheng@vip.163.com;邵成偉，Email:cwshao@sina.com