何軍明 蔡仕霞 鐘小生 仇成江 黃有星 王松 劉賢芬 譚志健 蔡炳勤

·論著·

甘遂治療重癥急性胰腺炎腹內高壓的療效觀察

何軍明 蔡仕霞 鐘小生 仇成江 黃有星 王松 劉賢芬 譚志健 蔡炳勤

目的觀察中藥甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)腹腔間隔室綜合征(ACS)的療效。方法收集SAP并發(fā)ACS患者16例，按隨機數(shù)字表法分為甘遂組和對照組。對照組按常規(guī)行禁食、抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，甘遂組在對照組治療方案基礎上加用甘遂。對比兩組臨床和實驗室指標。結果甘遂組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、血淀粉酶恢復正常時間及體溫、白細胞計數(shù)恢復正常時間分別為(7.6±2.3)d、(6.1±3.1)d、(5.9±3.3)d、(5.2±3.2)d、(6.3±2.1)d，較對照組的(11.7±2.1)d、(11.2±2.3)d、(10.2±2.7)d、(9.2±3.5)d、(11.1±3.3)d有顯著差異(P<0.01)；治療后第3、4、5天兩組病例腹內壓差異顯著[(19.8±3.1)cmH2O對(23.7±2.9)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O對(21.3±1.5)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O對(17.3±2.3)cmH2O，P值均<0.05]。結論胰腺炎與中醫(yī)結胸證有密切相關性，甘遂能夠有效降低SAP所致的腹內高壓。

胰腺炎，急性壞死性； 甘遂； 壓力； 結胸證

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科危急重癥之一，常并發(fā)多臟器功能不全甚至多臟器功能衰竭，病死率高達22.7%[1]。近年來， SAP引起的腹內壓升高并發(fā)腹腔間隔室綜合征(compartment syndrome，ACS)越來越受到重視[2-3]。SAP在中醫(yī)學病因病機以及辯證方面與《傷寒論》中之結胸證有密切的相關性、一致性。根據(jù)其病機水熱互結于胸腹，我們以瀉熱逐水為治療原則對SAP并發(fā)ACS的患者應用甘遂進行瀉熱逐水輔助性治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2009年3月至2010年3月我院肝膽胰外科收治的SAP并發(fā)ACS 16例，其中男10例，女6例，年齡30～71歲，平均49歲。診斷標準符合2000年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺病學組制定的SAP及其器官衰竭的臨床和分級標準[4],同時符合ACS診斷標準[5]。即(1)彌漫性腹膜炎，腹部膨脹，“球腹”征陽性，膀胱內壓(ICP)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)心動過速，血壓降低；(3)呼吸頻率增快，出現(xiàn)難治性低氧血癥和高碳酸血癥；(4)對多巴胺及利尿劑反應較差的少尿或無尿。出現(xiàn)第一項，合并二至四項中任一項即可診斷為ACS。排除標準：(1)妊娠、哺乳期婦女；(2)合并有嚴重的心、腦、肝、腎基礎病者；(3)有嚴重的膽道系統(tǒng)疾病，如膽道梗阻并化膿性膽管炎、膽道腫瘤等；(4)不能配合治療者。

納入的SAP患者APACHEⅡ評分均≥8分，Balthazar CT分級均為Ⅱ級或Ⅲ級。按隨機數(shù)字表法將患者分為甘遂組和對照組，各8例。兩組患者年齡、性別、入院時血淀粉酶、血糖、體溫、APACHEⅡ評分、Balthazar CT分級等均無顯著性差異(P>0.05)。

二、治療方法

對照組按常規(guī)方案治療[6]：(1)抗休克，維持水、電解質平衡；(2)胰腺休息療法,包括禁食、胃腸減壓、使用質子泵抑制劑(靜脈推注洛賽克40 mg， 2次/d)和生長抑素(靜脈滴注善寧0.3 mg，3次/d)等；(3)預防性應用抗生素，主要是針對腸源性革蘭陰性菌；(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；(5)甲硝唑預防性抗真菌；(6)營養(yǎng)支持；(7)治療過程中若出現(xiàn)感染者，中轉手術。

甘遂組在對照組治療方案基礎上加用甘遂治療。即用50 ml生理鹽水將甘遂粉1～1.5 g配成混懸液，胃管內注入，夾閉胃管30～60 min，2～3次/d。

三、觀測指標

觀察兩組患者臨床腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間、血尿淀粉酶及白細胞計數(shù)恢復正常時間、平均住院日及病死率。并于入院當日及治療期間每日監(jiān)測兩組患者ICP，取均值。根據(jù)Kron等[7]報道，在0～ 70 mmHg范圍內的ICP與腹腔內壓力直接測量值有很高的相關性，故以ICP作為反映患者腹腔內壓的測量值。測量方法：患者取仰臥位，將測壓管與Foley尿管相連接，向膀胱內注入50～100 ml等滲鹽水，通過三通管接壓力計，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度為膀胱壓。

四、統(tǒng)計方法

結 果

一、ICP的變化

入院時甘遂組和對照組患者ICP值分別為(27.3±2.3)cmH2O和(27.5±1.9)cmH2O，兩組間無明顯差異(P>0．05)，均達到ACS診斷標準，即ICP>20 mmHg(1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa，因此，1 cmH2O=0.737 mmHg)。

治療后1、2、3、4、5、6、7 d甘遂組患者ICP值分別為(24.3±2.1)cmH2O、(23.1±2.5)cmH2O、(19.8±3.1)cmH2O、(12.3±2.7)cmH2O、(8.2±3.1)cmH2O、(8.3±3.2)cmH2O和(7.2±2.1)cmH2O；對照組患者ICP值分別為(25.1±3.1)cmH2O、(24.2±1.9)cmH2O、(23.7±2.9)cmH2O、(21.3±1.5)cmH2O、(17.3±2.3)cmH2O、(8.5±1.7)cmH2O和(7.5±1.5)cmH2O。甘遂組ICP值在治療后第3～5天較對照組明顯降低(P<0.05)，第6、7天兩組無明顯差異。

二、其他觀察指標的變化

甘遂組腹痛緩解時間、腸鳴音恢復時間均較對照組明顯縮短；血、尿淀粉酶恢復正常時間及體溫、白細胞計數(shù)恢復正常時間亦較對照組顯著縮短(P值均<0.01，表1)。

三、兩組行腹腔穿刺引流術例數(shù)、病死率的比較

甘遂組行B超引導下腹腔穿刺引流術1例(12.5%)，對照組中轉行B超引導下腹腔穿刺引流術3例(37.5%)，兩組間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。兩組均無病死病例。

表1 兩組患者病情恢復時間的比較

注：aP<0.01

討 論

SAP時大量腹腔滲出，腹膜炎癥狀，與《傷寒論》結胸證之“從心下至少腹硬滿而痛不可近”、“ 心下因硬”的描述是一致的。另外，SAP時腸管麻痹，伴有腹脹、嘔吐、發(fā)熱、口干、心率快等表現(xiàn)，亦與《傷寒論》結胸證“不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱”的描述類似。同樣，SAP繼發(fā)呼吸窘迫綜合征(ARDS)時出現(xiàn)的呼吸淺促與《傷寒論》結胸證之“客氣動膈，短氣躁煩，心中懊儂”描述一致。表明結胸證與SAP在臨床癥狀上的一致性。

對于結胸證的病因，早有學者提出“熱與水結，心下因硬，形成結胸證”的理論，指出熱與水結為其根本病因。而SAP時胰腺壞死，大量腹腔滲出，毒素吸收導致發(fā)熱，與水、熱相對應。水與熱結，氣機停滯，故見腹脹，正與腹內壓增高相應。

《傷寒論》中結胸證的主方為大陷胸湯，以甘遂為君，以大黃、芒硝為輔。甘遂使下陷陽明之邪，上格之水邪，從膈間分解；硝、黃始得成其下奪之功，故我們單用甘遂一味中藥瀉熱破結。

文獻報道[8-9],炎癥因子與SAP病情及ACS的發(fā)生、發(fā)展密切相關系，所以抑制炎癥因子的釋放是控制SAP及ACS病情發(fā)展的關鍵。Bhatia等[8]證實，甘遂可以通過下調血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平而達到治療胰腺炎的作用。

腹腔內高壓(IAH)可導致腸黏膜屏障的形態(tài)和功能受損[10]，此為形成ACS重要的病理生理基礎。一旦腸黏膜屏障破壞，可進一步導致細菌易位，并發(fā)全身炎癥反應及膿毒血癥[11]。這又進一步加重全身炎癥反應，導致炎癥因子大量釋放，引起胃腸黏膜微循環(huán)障礙，胃腸功能受損，胃腸道淤滯，從而使IAH更加升高。

促進胃腸道功能恢復，減少細菌易位對于降低IAH有重要意義。動物實驗證實[12]，甘遂有興奮胃腸、促進消化道運動的效應，能顯著減少腸腔游離細菌總數(shù)、降低腸腔內毒素含量，而且可以將吸收入腹腔或血液中的內毒素自腸道排出。

本實驗結果顯示，甘遂能有效降低由于SAP所導致的腹內高壓，促進腸道功能恢復，可以考慮在臨床上應用于SAP的治療。

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2010-06-21)

(本文編輯：屠振興)

Kansuiroottherapyforsevereacutepancreatitiswithhighintra-abdominalpressure

HEJun-ming,CAIShi-xia,ZHONGXiao-sheng,QIUCheng-jiang,HUANGYou-xing,WANGSong,LIUXian-feng,TANZhi-jian,CAIBing-qin.

DepartmentofHepatobiliopancreaticSurgery,GuangdongProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

TANZhi-jian,Email:waiyike@163.com

ObjectiveTo investigate the treatment effects of Kansui root on severe acute pancreatitis (SAP) with abdominal compartment syndrome (ACS).Methods16 cases of SAP were randomly divided into kansui root treatment group and control group according to random number table. Patients in control group

routine treatment including fasting, anti-shock, antibiotics and nutritional support. And the patients in kansui root group received routine treatment plus kansui root therapy. The clinical and laboratory parameters were determined and compared between the two groups.ResultsThe relieving time of abdominal pain, bowel sound, the recovery time of hyperamylasemia, body temperature and leukocyte count in treatment group was (7.6±2.3)d, (6.1±3.1)d, (5.9±3.3)d, (5.2±3.2) d, (6.3±2.1)d, which were significantly shorter than those in control group [(11.7±2.1)d, (11.2±2.3d, (10.2±2.7)d, (9.2±3.5)d, (11.1±3.3)d,P<0.01)]. At the 3rd, 4th and 5th day, the intra-abdominal pressure in treatment group were also significantly lower than those in control group[(19.8±3.1)cmH2Ovs(23.7±2.9) cmH2O, (12.3±2.7)cmH2Ovs(21.3±1.5)cmH2O,(8.2±3.1)cmH2Ovs(17.3±2.3)cmH2O,P<0.05].ConclusionsSevere acute pancreatitis has close relationship with Jiexiong syndrome in traditional chinese medicine. Kansui root is an effective therapy for alleviating high intra-abdominal pressure.

Pancreatitis, acute necrotizing; Euphorbia kansui; Pressure; Jiexiong syndrome

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.004

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院外一科

譚志健，Email:waiyike@163.com