梁建國(guó)等

[摘要] 目的 檢測(cè)燒傷后患者體內(nèi)炎癥因子TNF-α值在不同時(shí)間點(diǎn)的變化，研究其在燒傷后的變化規(guī)律，探討檢測(cè)燒傷后TNF-α值的臨床意義。 方法 選擇燒傷患者79例，按照燒傷總體表面積不同分為三組，分別收集燒傷后1、3、7、14、21d患者的血清，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)血清中TNF-α值，與30例健康獻(xiàn)血人員血清TNF-α值進(jìn)行比較。結(jié)果 （1）與對(duì)照組相比，三組燒傷患者血清中TNF-α值在燒傷后1、3、7d時(shí)均顯著增高（P<0.01）。（2）燒傷Ⅲ組TNF-α水平與同時(shí)期燒傷Ⅰ組TNF-α水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），燒傷Ⅲ組TNF-α水平與燒傷7d后Ⅱ組TNF-α水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。（3）燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α值在燒傷后3d達(dá)高峰，后出現(xiàn)不同程度的降低，燒傷Ⅰ組21d接近正常，燒傷Ⅱ組TNF-α值在傷后21d仍處于較高水平。燒傷Ⅲ組TNF-α值一直緩慢升高，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 結(jié)論 炎癥因子TNF-α值在燒傷后不同時(shí)間點(diǎn)的變化，同體表燒傷面積、病情變化及燒傷愈合程度等多種因素有關(guān)，在病情分級(jí)的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合監(jiān)測(cè)燒傷患者血清NF-α值的變化，對(duì)判斷燒傷病情的嚴(yán)重程度、協(xié)助指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后具有一定的幫助。

[關(guān)鍵詞] 燒傷；血清炎癥因子；腫瘤壞死因子-α；病情評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）01-210-04

[Abstract] Objective To detect and study the change and the change law of serumal inflammatory factor TNF-α after burn at different time points， to discuss and study the clinical significance of TNF-α after burn. Methods 79 burn patients were selected to divided into three groups according to the difference of burn area. To compared the serumal inflammatory factor TNF-α which was detected by immunosorbent assays （ELISA） of burn patients with 30 healthy blood donators， through the serumal selection of patients after burn， at the 1st， 3rd， 7th， 14th， 21st days. Results （1）The serumal TNF-α of burn patients of the three groups were significantly increased after burn compared with control group at the 1st， 3rd， 7th days（P<0.01）. （2）There were significant differences of TNF-α between Ⅲ burn group and Ⅰburn group in the same period（P<0.01）， while there were significant differences of TNF-α between Ⅲ burn group and Ⅱ burn group at the 7th days（P<0.05）. （3）TNF-α of Ⅰ、Ⅱ burn group had reached the peak at the 3rd days， and then had reduced in different degree. TNF-α of had close to normal in Ⅰburn group and which also had a high level in Ⅱ burn group at the 21st days. TNF-α had increased slowly over a long period of time in Ⅲ burn group. Conclusion The change of serumal inflammatory factor TNF-α after burn at different time points is correlated with the burn area of body surface， the change of illness， and the degree of burn wound healing. Based on the disease grades and early combinative monitoring of the change of serumal TNF-， to judge the burn severity， to help and to guide the treatment and prognostic evaluation.

[Key words] Burn； Serumal inflammatory factor； TNF-α； Evaluating severity

燒傷后的機(jī)體發(fā)生一系列復(fù)雜的病理生理學(xué)變化，由燒傷引起的組織液丟失、疼痛、創(chuàng)面組織壞死以及隨后發(fā)生的感染、休克等因素，可促進(jìn)體內(nèi)炎癥細(xì)胞大量活化，活化的炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子[1-2]。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-a，TNF-α）在眾多的細(xì)胞因子中變化特別endprint

明顯，TNF-α的變化提示和（或）影響著燒傷患者病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[3-5]。本研究通過檢測(cè)燒傷后不同時(shí)間的細(xì)胞因子TNF-α變化情況，探討不同燒傷程度燒傷患者TNF-α變化的特點(diǎn)，研究TNF-α隨燒傷病情轉(zhuǎn)歸的變化規(guī)律，以期為指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后提供一定的幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)標(biāo)本采集對(duì)象為2012年7月～2013年12月收治于我院燒傷科的燒傷患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷總體表面積（total burn surface area，TBSA）大于體表面積的5%；按照燒傷體表面積分為Ⅰ組（TBSA在5%～10%之間）、Ⅱ組（TBSA在10%～30%之間）和Ⅲ組（TBSA大于30%）；（2）患者傷前健康，無(wú)免疫功能異?；蚱渌Ｒ娂膊?；（3）取得傷者本人及其家屬同意，并簽署知情同意書。（4）傷者年齡大于18周歲以上。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究入選的燒傷病例共79例。選擇年齡和性別相匹配的30例健康獻(xiàn)血人員為對(duì)照組。入選的燒傷患者病例基本資料及正常對(duì)照組的基本資料如表1記錄。

1.2 檢測(cè)方法

利用酶聯(lián)免疫吸附（enzyme linked immunosorbent assay， ELIS）雙抗體夾心法檢測(cè)血清中細(xì)胞因子TNF-α值。試劑盒為購(gòu)自美國(guó)R&D公司的人TNF-α酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒。操作步驟嚴(yán)格按照試劑說明書中的步驟進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同燒傷程度患者血清炎癥因子TNF-α值變化情況與正常對(duì)照組相比，三組燒傷患者血清中TNF-α值在燒傷后1、3、7d時(shí)均顯著增高（P<0.01），Ⅰ組燒傷患者血清TNF-α值在14、21d下降，接近正常水平；而Ⅱ組、Ⅲ組患者血清TNF-α值在14、21d仍升高，三組燒傷患者血清中TNF-α值與對(duì)照組相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。見表2。

燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α值在燒傷后3d達(dá)高峰，后出現(xiàn)不同程度的降低，燒傷Ⅰ組21d接近正常，燒傷Ⅱ組TNF-α水平在傷后21d仍處于較高水平。燒傷Ⅲ組TNF-α水平一直緩慢升高，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

燒傷患者的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不同，其TNF-α值也發(fā)生不同程度的變化。本研究檢測(cè)了部分燒傷患者30d后的TNF-α值，TNF-α水平出現(xiàn)明顯分化：燒傷愈合較好者TNF-α水平下降，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者，TNF-α值仍維持高位。

3 討論

腫瘤壞死因子α是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，TNF-a參與機(jī)體多種炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，具有多種生物學(xué)活性；TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性介質(zhì)，能激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性并促使其它細(xì)胞因子IL-1、IL-2和IL-6等的合成和釋放，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生并影響炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸，TNF-a在觸發(fā)炎癥反應(yīng)中處于中心地位；TNF-α還可以改變多種靶細(xì)胞的功能，負(fù)責(zé)炎癥期間細(xì)胞遷移的調(diào)控，因而TNF-α被認(rèn)為是創(chuàng)傷或感染性休克、ARDS、MOF 病理過程中最重要的細(xì)胞因子之一[6-8]。

燒傷后由于機(jī)體內(nèi)大量組織液的丟失、劇烈的疼痛刺激、創(chuàng)面組織不同程度的壞死以及隨后發(fā)生的感染、休克等因素，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)大量炎性細(xì)胞和補(bǔ)體通路被激活，在較短的時(shí)間內(nèi)，大量的炎性介質(zhì)釋放，在其中細(xì)胞因子TNF-α發(fā)揮了重要作用[9-10]。大量研究表明[11-12]，燒傷后組織損傷越嚴(yán)重，則外周血中 TNF-α濃度越高，這一點(diǎn)同本研究數(shù)據(jù)相一致。本研究中我們觀察到不同燒傷程度患者血清炎癥因子TNF-α變化情況與正常對(duì)照組相比，三組燒傷患者血清中的TNF-α水平在燒傷后不同時(shí)間點(diǎn)均增高，并且隨著燒傷程度的加重，TNF-α水平升高的越明顯。

TNF-α是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，當(dāng)機(jī)體受到損傷或致病菌侵入人體后，循環(huán)中的細(xì)胞因子TNF-α出現(xiàn)較早并迅速達(dá)到高峰，TNF-α可誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞及微循環(huán)發(fā)生一系列的炎癥性改變，如果細(xì)胞因子TNF-α改變較局限并且分泌水平適中，有利于控制感染的擴(kuò)散和炎癥的發(fā)展，反之則造成機(jī)體的進(jìn)一步損傷[13-14]，因此TNF-α在不同濃度時(shí)發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)：（1）在低濃度時(shí)激活B細(xì)胞，促進(jìn)抗體形成；適度激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生適量的IL-6、IL-8 及TNF-α本身；參與免疫調(diào)控，激活T 細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子。（2）在高濃度時(shí)，TNF-α腫瘤壞死因子主要起促進(jìn)炎癥反應(yīng)作用，其可以促進(jìn)某些血清蛋白如C反應(yīng)蛋白等的合成；過度激活巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生大量致炎性細(xì)胞因子等；近來(lái)有些學(xué)者檢測(cè)燒傷早期患者血液TNF-α、IL-6、IL-8 濃度，證明其水平與病情的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[15]。

本研究結(jié)果顯示， 患者血中TNF-α水平在傷后第1～3 天均迅速升高并達(dá)峰值或接近峰值， 早期升高是因燒傷所導(dǎo)致組織損傷和燒傷組織壞死等應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的；其后由于燒傷程度不同以及燒傷患者的轉(zhuǎn)歸不同，TNF-α水平在不同燒傷組別有差別。燒傷程度較輕的燒傷Ⅰ組TNF-α水平在燒傷后3d達(dá)高峰，其后以較快的速度降低，在燒傷后21d時(shí)，TNF-α水平接近正常。燒傷程度中等的燒傷Ⅱ組，TNF-α水平在燒傷后3d也達(dá)到高峰，其后緩慢下降，在燒傷后21d時(shí)TNF-α水平仍明顯偏高。燒傷Ⅲ組TNF-α水平與同時(shí)期燒傷Ⅰ組、Ⅱ組TNF-α水平相比存在差異（P<0.01或P<0.05），燒傷Ⅲ組TNF-α水平偏高，而且燒傷Ⅲ組TNF-α水平一直緩慢升高，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，其燒傷的病情也存在不同程度的變化，我們檢測(cè)了燒傷患者30d后的TNF-α水平，TNF-α水平出現(xiàn)明顯分化：燒傷愈合較好者TNF-α水平下降，出現(xiàn)嚴(yán)重感染、膿毒血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者，TNF-α水平仍維持高位。endprint

當(dāng)燒傷發(fā)生后，患者體內(nèi)處于免疫紊亂的狀態(tài)，機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮調(diào)控作用，不同的細(xì)胞因子通過調(diào)節(jié)機(jī)體的固有免疫和適應(yīng)性免疫 ，調(diào)控各類細(xì)胞的增殖、分化和成熟等作用，從而影響燒傷后的組織修復(fù)和傷情的轉(zhuǎn)歸[16-17]。通過我們進(jìn)一步的觀察研究，TNF-α水平在血漿中持續(xù)高濃度與患者病情嚴(yán)重性和死亡率有明顯相關(guān)性，患者血漿TNF-α值顯著升高并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則發(fā)生ARDS 、SIRA、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增加，如果患者燒傷的病情得到及時(shí)控制，在沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，各種臨床指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)的情況下，則連續(xù)監(jiān)測(cè)TNF-α水平表現(xiàn)為停止升高和（或）逐步下降的趨勢(shì)。因此，在結(jié)合病情分級(jí)的基礎(chǔ)上，連續(xù)監(jiān)測(cè)TNF-α水平變化可作為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，并為反映臨床治療效果及指導(dǎo)治療提供可靠的依據(jù)，便于臨床早期估計(jì)預(yù)后。由于本研究病例數(shù)偏少，以上結(jié)論是否正確，還需要大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究通過研究不同燒傷程度患者體內(nèi)TNF-α水平的變化規(guī)律，可為早期有效監(jiān)測(cè)不同燒傷程度患者的免疫功能狀態(tài)提供有價(jià)值的信息幫助，并為根據(jù)燒傷患者的免疫狀態(tài)進(jìn)行“個(gè)體化”的免疫調(diào)節(jié)治療提供參考依據(jù)；同時(shí)，在病情分級(jí)的基礎(chǔ)上結(jié)合連續(xù)監(jiān)測(cè)炎癥細(xì)胞因子TNF-a變化值，依據(jù)燒傷患者TNF-α水平在傷后不同時(shí)間點(diǎn)隨著治療效果不同而發(fā)生的變化情況，可為初步判斷病情的嚴(yán)重程度，反映患者疾病的治療效果，以及預(yù)估臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后提供有價(jià)值的信息，因此，檢測(cè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的TNF-α水平可以提示燒傷后病情演變，進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療措施和提示預(yù)后具有重要幫助。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mendonca Machado N，Gragnani A，Masako Ferreira L. Burns，metabolism and nutritional requirements[J]. Nutr Hosp，2011，26（4）：692-700.

[2] Xiu F，Jeschke MG. Perturbed mononuclear phagocyte system in severely burned and septic patients[J]. Shock，2013，40（2）：81-88.

[3] Karam E， Lévesque MC， Jacquemin G， et al. Building a multidisciplinary team for burn treatment - Lessons learned from the Montreal tendon transfer experience[J]. Ann Burns Fire Disasters，2014，27（1）：3-7.

[4] Cavaillon JM，Adrie C，F(xiàn)itting C，et al. Reprogramming of circulatory cells in sepsis and SIRS[J]. J Endotoxin Res，2005，11（5）：311-320.

[5] 潘宇紅，黃璇，羚濤，等.嚴(yán)重?zé)齻颊叽傺缀涂寡准?xì)胞因子的變化及其意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，10（34）： 29-31.

[6] Dahiya P. Burns as a model of SIRS[J]. See comment in Pub Med Commons belowFront Biosci，2009，14：4962-4967.

[7] 李衛(wèi)，劉佳，白家媛，等.α腫瘤壞死因子的研究進(jìn)展[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，31（12）：108-111.

[8] Shen H，Almeida PE，Kang KH，et al. Burn injury triggered dysfunction in dendritic cell response to TLR9 activation and resulted in skewed T cell functions[J]. PLoS One，2012，7（11）：e50238.

[9] Rojas Y，F(xiàn)innerty CC，Radhakrishnan RS，et al. Burns：an update on current pharmacotherapy[J]. Expert Opin Pharmacother，2012，13（17）：2485-2494.

[10] 覃玉群，郎娟，趙建軍.腫瘤壞死因子-a 與血管生成的研究進(jìn)展[J].健康研究，2012，32（6）：464-467.

[11] 鄧小軍，張陽(yáng)根.燒傷患者血清炎癥物質(zhì)研究進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25（1）：43-45.

[12] Bird MD，Kovacs EJ. Organ-specific inflammation following acute ethanol and burn injury[J].J Leukoc Biol，2008，84（3）：607-613.

[13] Tsay TB，Yang MC，Chen PH，et al.TNF-alpha decreases infection-induced lung injury in burn through negative regulation of TLR4/iNOS[J]. J Surg Res，2013，179（1）：106-114.

[14] Tsay TB，Yang MC，Chen PH，et al. Blocking TNF-α enhances Pseudomonas aeruginosa-induced mortality in burn mice through induction of IL-1β[J]. Cytokine，2013，63（1）：58-66.

[15] Salgado RM，Alcántara L，Mendoza-Rodríguez CA，et al. Post-burn hypertrophic scars are characterized by high levels of IL-1β mRNA and protein and TNF-α type I receptors[J]. Burns，2012，38（5）：668-676.

[16] Wang X，Wang Y，Peng D，et al. Changes in the inositol lipid signal system and effects on the secretion of TNF-α by macrophages in severely scalded mice[J]. Burns，2011，37（8）：1378-1385.

[17] Shahrokhi S，Jindal K，Jeschke MG， et al. Three components of education in burn care： surgical education， inter-professional education，and mentorship[J]. Burns，2012，38（6）：783-789.

（收稿日期：2014-11-05）endprint