羅少莊　陸少顏　王明珠

[摘要] 目的 探索不同管理模式對佛山南海社區(qū)2型糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響。 方法 對南海3個(gè)社區(qū)的82例2型糖尿病患者分別采用自我管理模式和分層分級管理模式進(jìn)行糖尿病管理，比較兩組患者在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月其遵醫(yī)行為。 結(jié)果 采用自我管理模式患者的遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于分層分級管理模式。 結(jié)論 社區(qū)開展短期的自我管理課程和提供的后續(xù)支持，可以強(qiáng)化患者的疾病知識和提高患者的自我管理行為，改善患者的控制指標(biāo)狀況和優(yōu)化生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 不同管理模式；社區(qū)；2型糖尿??；遵醫(yī)行為

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）01-155-04

[Abstract] Objective To dicuss the effects of different management models on the compliance behavior of type 2 diabetes patients in Foshan South China Sea community. Methods 82 cases of type 2 diabetes patients from 3 communities in the South China Sea were treated with the self management model and hierarchical management mode of diabetes management，the compliance behavior was compared between the two groups of patients 6 months after the end of the intervention. Results Using the compliance behavior of patients with self management model significantly outperforms that of the hierarchical management model. Conclusion That the community carry out a short-term self management course and provide a follow-up support，can strengthen the disease knowledge and improve patient self management behavior，improve the quality of the life status and optimization the quality of life.

[Key words] Different management model；Community；Type 2 diabetes；Compliance behavior

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人們行為生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的患病率以驚人的速度增長，據(jù)2006年翁建平等人對佛山地區(qū)糖尿病患病率的調(diào)查顯示，佛山地區(qū)的糖尿病標(biāo)化患病率為5.17%[1]，而到目前為止，2型糖尿病仍然是無法治愈的，需要患者終生性地遵醫(yī)配合治療。但相關(guān)研究顯示，由于文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等因素的影響，目前2型糖尿病患者遵醫(yī)行為不容樂觀[2]，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是糖尿病患者首先接觸的一線醫(yī)療服務(wù)，對2型糖尿病患者生活和健康影響較大，易管理、隨訪和監(jiān)測[3]。為探索最佳的管理模式，解決目前佛山地區(qū)患者遵醫(yī)行為較差的現(xiàn)狀，本研究采用對照研究的方法了解不同管理模式對2型糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年3月～2013年9月，在佛山南海3個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心，根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)選取82例自愿參加本研究的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為對照組40例和實(shí)驗(yàn)組42例。對照組男20例，女20例，平均年齡（57.25±14.45）歲，平均病程（5.50±4.49）年；實(shí)驗(yàn)組男20例，女22例，平均年齡（58.81±10.06）歲，平均病程（7.48±4.21）年。兩組研究對象的基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 根據(jù)患者在社區(qū)登記的就診順序隨機(jī)分為對照組（接受傳統(tǒng)分級分層管理模式）和實(shí)驗(yàn)組（接受自我管理模式）。自我管理模式：在社區(qū)建立慢性病患者自我管理小組，由社區(qū)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員為其舉行1個(gè)星期的糖尿病自我管理課程（內(nèi)容有：飲食控制、鍛煉、血糖監(jiān)測、降糖藥的合理使用、與醫(yī)生交流、情緒控制等主題）及提供后續(xù)的隨訪支持和定期保健服務(wù)。分級分層管理模式：在一般管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)“糖尿病患者血糖控制目標(biāo)”情況進(jìn)行定期隨訪：對血糖控制不佳

2.24，3.67，2.66，4.4，3.66，P均<0.05，對照組干預(yù)前后比較P均>0.05

者每月進(jìn)行一次隨訪，對于血糖控制良好者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。分級管理通過增加對血糖控制較差的患者隨訪密度，強(qiáng)化對這部分患者的指導(dǎo)和宣教，幫助他們盡快達(dá)到血糖控制目標(biāo)。兩組的干預(yù)時(shí)間為1年。

1.2.2 評價(jià)方法 分別在入組時(shí)、干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月比較兩組患者控制指標(biāo)的變化和遵醫(yī)行為。

1.2.2.1 糖尿病患者控制指標(biāo)的變化 根據(jù)2010年版《中國2型糖尿病防治指南》[4]，本研究納入的主要控制指標(biāo)包括：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、體重指數(shù)和安靜時(shí)的血壓。

1.2.2.2 遵醫(yī)行為評估 本研究采用Deborah的糖尿病自我管理量表的中文版來評價(jià)患者的遵醫(yī)行為[5-6]。該量表共20道題，包括飲食（7個(gè)條目）、運(yùn)動（4個(gè)條目）、藥物治療（2個(gè)條目）、血糖測試（3個(gè)條目）及足部護(hù)理（4個(gè)條目）5個(gè)維度。每個(gè)部分有2～7題不等，每道題得分為0～7分。該量表的評分方法是：首先計(jì)算出每個(gè)部分的平均分，再將各個(gè)部分得分相加即得出自我管理總得分。總得分最高分為35分，單項(xiàng)最高分為7分。自我管理評分分級方法是：>28分（單項(xiàng)>5.6分）者為好，21～28分為一般，<21分（單項(xiàng)<4.2分）為差[7]。endprint

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05，以P<0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對照組遵醫(yī)行為情況比較，詳見表1。

3 討論

3.1 干預(yù)前研究對象的一般資料、各項(xiàng)控制指標(biāo)和遵醫(yī)行為

研究對象的一般資料顯示，患者的平均年齡（58.05±12.27）歲，多為已婚小學(xué)文化程度的人員，文化層次不高，這可能與本地區(qū)的病員來源有關(guān)。46.3%的患者還處于在職狀態(tài)，面對工作及生活的雙重壓力，往往更易忽視自己的健康問題，82.9%的患者采用社保的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，經(jīng)濟(jì)狀況尚可。因此這組研究對象需要較多的疾病知識指導(dǎo)和強(qiáng)化教育。

干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組和對照組的空腹血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)、血壓及自我管理評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。而餐后2h血糖和低密度脂蛋白及高密度脂蛋白在入組時(shí)兩組不平衡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。盡管兩組患者在這三項(xiàng)控制指標(biāo)上存在差異，但其最主要的控制指標(biāo)-糖化血紅蛋白（能反映2～3個(gè)月的血糖整體水平）是無差異的，因此兩組患者在糖代謝方面仍具有可比性。

本研究顯示，干預(yù)前兩組患者的主要控制指標(biāo)（糖代謝指標(biāo)及血脂）的均數(shù)是高于正常水平，空腹血糖、糖化血紅蛋白和血脂的達(dá)標(biāo)率較低。自我管理行為總分為“差”，5個(gè)維度中尤以血糖監(jiān)測依從性和運(yùn)動依從性為差。這表明本組患者的遵醫(yī)行為亟待提高，而糖尿病患者的自我管理和遵醫(yī)治療是患者實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)、改善生活質(zhì)量的重要中間變量。因此，探索適合社區(qū)的糖尿病管理模式，對于促進(jìn)患者的自我管理、改善患者的主要控制指標(biāo)狀況是有價(jià)值的。

3.2 不同管理模式的效果評價(jià)

3.2.1 對各項(xiàng)控制指標(biāo)的影響 根據(jù)表1的相關(guān)數(shù)據(jù)可知，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后糖化血紅蛋白、血脂均較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對照組在采取干預(yù)措施后，各項(xiàng)控制指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組間比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、體重指數(shù)及血壓方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；這表明患者采取自我管理模式能更有效地改善控制目標(biāo)。

3.2.2 對患者遵醫(yī)行為的影響 研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)后其自我管理水平較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較也證實(shí)：實(shí)驗(yàn)組自我管理水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明自我管理模式效果優(yōu)于分層分級管理模式。

其次，從自我管理水平的各維度來看，對照組在采取干預(yù)措施后，自我管理水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月其飲食控制、運(yùn)動依從性和足部護(hù)理方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與鞠昌平等[7]的研究結(jié)果相近，自我管理模式中的前期糖尿病知識的集中學(xué)習(xí)，可以強(qiáng)化患者的疾—病認(rèn)知，其次參加學(xué)習(xí)的患者之間的經(jīng)驗(yàn)交流可以幫助患者汲取更多的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供的后續(xù)支持也可以鞏固患者的自我管理行為，進(jìn)而提高患者的遵醫(yī)行為。

此外，研究結(jié)果也表明，患者在干預(yù)后其藥物依從性和血糖監(jiān)測方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因考慮這與患者長久以來患病吃藥的觀念有關(guān)，患者認(rèn)為吃藥是治療疾病最基本、也是作為患者配合治療最簡單的原則之一[8]。同時(shí)在對患者進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者只有在身體不適或就醫(yī)時(shí)才會監(jiān)測血糖，并且認(rèn)為經(jīng)常監(jiān)測血糖是浪費(fèi)錢又很繁瑣的事情，加之懼怕疼痛也會影響患者主動監(jiān)測血糖[9-11]。因此，在指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病自我管理時(shí)，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)監(jiān)測血糖的意義和重要性，同時(shí)在進(jìn)行血糖監(jiān)測操作示范時(shí)，教會患者減輕疼痛的技巧，提高患者血糖監(jiān)測依從性。

社區(qū)是醫(yī)療資源相對匱乏的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，針對社區(qū)機(jī)構(gòu)的特殊性，我們應(yīng)多探索和采納不同的干預(yù)方案來提高2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為[12-14]。本研究提示，社區(qū)糖尿病患者采取自我管理模式對其遵醫(yī)行為的影響優(yōu)于傳統(tǒng)的分層分級管理模式的效果，在社區(qū)開設(shè)短期的糖尿病自我管理課程，有利于強(qiáng)化患者的疾病知識；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供的后續(xù)支持，可以進(jìn)一步提高患者的自我管理水平，進(jìn)而達(dá)到合理控制血糖和優(yōu)化生活質(zhì)量的目的。

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（收稿日期：2014-09-09）endprint