文/本刊記者

“假技改”釀悲劇
—— 一起煤與瓦斯突出事故分析

文/本刊記者

2008年3月26日18時(shí)15分，湖南省某煤礦發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人輕傷。事故發(fā)生后，經(jīng)請(qǐng)示省政府同意，相關(guān)部門于3月27日依法成立了事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查。

事故回放：煤與瓦斯突出，19人僅3人安全升井

2008年3月26日中班（16時(shí)～24時(shí)），全礦安排7處作業(yè)地點(diǎn)，共19人下井，包含管理人員4人，分別是值班長(zhǎng)袁某、李某，副礦長(zhǎng)曾某、朱某。其中一處作業(yè)點(diǎn)北翼一副巷掘進(jìn)工作面安排2人，當(dāng)班任務(wù)是施工防突超前鉆孔后掘進(jìn)。

14時(shí)30分至16時(shí)30分，作業(yè)人員陸續(xù)下井。16時(shí)50分，兩名工人到達(dá)北翼一副巷掘進(jìn)工作面后，開始用電煤鉆打眼。18時(shí)15分，北翼一副巷掘進(jìn)工作面發(fā)生了煤與瓦斯突出。事故發(fā)生后，3人迅速外撤，一同安全升井；1人吸入逆流的高濃度瓦斯，昏倒在巷道里；2人外逃40米后，發(fā)現(xiàn)突出煤堆積在大巷，離巷頂只差0.5米，于是又返回工作面，拆下高壓風(fēng)管，對(duì)準(zhǔn)鼻孔再次外逃，沿巷頂爬了30米后，昏倒在巷道中。值班長(zhǎng)李某發(fā)現(xiàn)煤與瓦斯突出后，跑入避災(zāi)硐室，用電話向地面報(bào)告，剛說完“出事了！出事了！”就昏倒在硐室內(nèi)。地面鏟車司機(jī)許某接到井下事故電話后，當(dāng)即向鄰近另一煤礦求援并向相關(guān)部門報(bào)告。18時(shí)50分，另一煤礦職工5人下井搶救，將昏倒在避災(zāi)硐室內(nèi)的李某及因吸入逆流的高濃度瓦斯而昏倒的工人救出。

3月26日21時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)第一次下井偵察，先后找到9名遇難人員尸體，仍有5人下落不明。根據(jù)井下偵察情況，救援指揮部決定先清理-15米北大巷堆積的突出煤矸。3月28日0時(shí)45分，救援人員在-15米水平北大巷找到已昏迷的礦工1人，經(jīng)醫(yī)院搶救后脫險(xiǎn)。3月29日2時(shí)，救援人員先后找到4名遇難人員尸體。至此，事故搶救工作結(jié)束。

事故原因：煤礦借整合技改之名違法組織生產(chǎn)，防突管理混亂

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)，該煤礦的采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證都已于2007年12月過期，安全生產(chǎn)許可證于2007年11月14日被當(dāng)?shù)孛旱V監(jiān)察分局暫扣。這些都意味著該煤礦是不能組織生產(chǎn)的，為何還會(huì)發(fā)生2008年3月26日的煤與瓦斯突出？

該煤礦礦井始建于1995年，屬鄉(xiāng)辦集體企業(yè)，2000年開始實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)。2006年12月7日，根據(jù)煤礦整頓關(guān)閉規(guī)劃，當(dāng)?shù)厥姓疀Q定將此煤礦與相鄰的另一煤礦進(jìn)行資源整合，保留此煤礦，關(guān)閉另一煤礦。2007年3月，兩礦投資人達(dá)成整合協(xié)議。2007年6月起，煤礦在繼續(xù)生產(chǎn)的同時(shí)，開始兩井貫通工程施工。2007年10月，兩礦貫通。2007年12月7日，湖南省人民政府批準(zhǔn)此煤礦為技術(shù)改造礦井。至事故發(fā)生，該煤礦技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)和安全專篇仍在編制中，沒有報(bào)相關(guān)部門審批同意。該煤礦所在市市政府曾于2007年8月1日起要求全市煤礦停產(chǎn)整頓，縣政府于2007年10月1日起再次要求全縣煤礦停產(chǎn)整頓，此煤礦一直未經(jīng)驗(yàn)收合格，卻借整合技改之名違法組織生產(chǎn)。2008年1月20日，事故煤礦因冰災(zāi)中斷供電開始春節(jié)放假。3月6日，縣煤炭局同意其恢復(fù)整改。3月8日早班，礦區(qū)恢復(fù)供電，煤礦又開始借復(fù)工整改之名組織生產(chǎn)。經(jīng)查，該煤礦2007年下半年違法產(chǎn)煤0.6萬噸，2008年至事故前違法產(chǎn)煤0.1萬噸。顯然，這又是一起煤礦借技改為名，違法組織生產(chǎn)導(dǎo)致的重大事故。

當(dāng)然，違法組織生產(chǎn)并不是發(fā)生“3·26”事故的充要條件，礦井防突管理混亂也是導(dǎo)致事故無法避免的重要原因。經(jīng)測(cè)量，發(fā)生事故的礦井相對(duì)瓦斯涌出量22.67立方米每噸，為煤與瓦斯突出礦井。然而，作為煤與瓦斯突出礦井，“3·26”事故發(fā)生前，礦井的防突措施近似于無。

首先，礦井沒有設(shè)置防突機(jī)構(gòu)，沒有配備培訓(xùn)合格的專職防突技術(shù)員、防突施工員、安全檢查員和瓦斯檢查員。僅由副礦長(zhǎng)曾某負(fù)責(zé)防突技術(shù)工作，值班長(zhǎng)負(fù)責(zé)防突工作的監(jiān)督，采掘作業(yè)人員負(fù)責(zé)本工作面防突措施的實(shí)施。其次，礦井沒有建立瓦斯抽放系統(tǒng)，配備了1臺(tái)液壓式真空泵，沒有抽放過瓦斯。無瓦斯檢查記錄，事故地點(diǎn)當(dāng)班沒有安排專職瓦斯檢查員檢查瓦斯。礦井原安裝了一套安全監(jiān)控系統(tǒng)，2006年7月15日損壞后不能運(yùn)行，也沒有及時(shí)進(jìn)行維修，井下沒有安裝任何瓦斯傳感器。第三，礦井配備了2臺(tái)防突鉆機(jī)，放置地面沒有使用；配備了2臺(tái)防突預(yù)測(cè)儀，沒有進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)和防突措施的效果檢驗(yàn)；配備自救器30臺(tái)，已過期失效，分別放置在地面和井下避災(zāi)硐室內(nèi)，入井人員沒有隨身攜帶。第四，井下采掘作業(yè)沒有編制作業(yè)規(guī)程、防突設(shè)計(jì)和防突安全技術(shù)措施，沒有防突措施實(shí)施和審批記錄。突出危險(xiǎn)工作面實(shí)施局部防突措施不正常，掘進(jìn)前有時(shí)采用煤電鉆配麻花鉆桿施工超前鉆孔局部防突措施。此外，入井職工沒有經(jīng)防突知識(shí)專門培訓(xùn)，自救、互救能力差。礦井只在-15米水平主石門內(nèi)設(shè)置了2道防突反向風(fēng)門和1處避災(zāi)硐室。

安全管理基礎(chǔ)如此薄弱，事故的發(fā)生可以說是必然的。而且就在事故發(fā)生兩天前，即3月24日中班，北翼一副巷曾發(fā)生煤與瓦斯突出，共突出煤矸10余噸，不過沒有造成人員傷亡。于是，從3月24日晚班起，礦工們開始清理工作面突出煤矸。然而，清理過程中沒有采取防突和控頂措施，工作面上方連續(xù)空頂（長(zhǎng)5米、平均高2米）。

本來煤礦2煤層就具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性，而事故地點(diǎn)2煤層遇構(gòu)造變化，厚度增大，又處于前次突出后應(yīng)力集中區(qū)，加大了突出危險(xiǎn)性。由于礦井沒有進(jìn)行瓦斯抽放，事故前掘進(jìn)沒有采取防突措施，煤層突出危險(xiǎn)性沒有消除。在作業(yè)人員沒有處理工作面上方空頂?shù)那闆r下，打鉆震動(dòng)引起頂煤垮落，誘導(dǎo)了煤與瓦斯突出。再加上該煤礦生產(chǎn)過于集中，采區(qū)無專用回風(fēng)巷，采掘工作面沒有實(shí)行分區(qū)通風(fēng)，采區(qū)及各工作面之間沒有設(shè)置防突反向風(fēng)門，導(dǎo)致北翼一副巷發(fā)生煤與瓦斯突出后，瓦斯逆流波及其它工作面。采區(qū)沒有設(shè)置避災(zāi)硐室和壓風(fēng)自救裝置，入井人員沒有隨身攜帶自救器，造成其他工作面人員難以自救，窒息死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

此外，政府對(duì)該煤礦監(jiān)管不力，沒有采取有效措施進(jìn)行監(jiān)督檢查，制止其借整改之名違法生產(chǎn)的行為也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。該煤礦被責(zé)令停產(chǎn)整頓以來，長(zhǎng)期存在防突措施不落實(shí)等重大安全隱患和違法生產(chǎn)行為，其所在縣煤炭安全監(jiān)管部門卻沒有監(jiān)督其整改落實(shí)到位。2008年3月10日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在16處事故隱患，而3月14日卻僅對(duì)“違章放炮”的整改情況進(jìn)行復(fù)查，便同意煤礦再次復(fù)工。而且，對(duì)于該煤礦長(zhǎng)期存在相同重大事故隱患和違法生產(chǎn)行為，立案查處不力，多以現(xiàn)場(chǎng)處理代替行政處罰；對(duì)其拒不整改事故隱患的行為，沒有及時(shí)向縣政府和上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告，也沒有采取提請(qǐng)縣政府予以關(guān)閉、沒收違法所得并處以重罰等相關(guān)措施。此外，對(duì)火工產(chǎn)品供應(yīng)把關(guān)不嚴(yán)，沒有按整改需要審核煤礦火工產(chǎn)品供應(yīng)量，反而函告公安部門可以向其按正常程序供應(yīng)火工產(chǎn)品。

事故教訓(xùn)：責(zé)任不落實(shí)是最大的安全隱患

整合技改煤礦往往是事故多發(fā)的高危地帶，許多達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的煤礦打著整合、技改的名號(hào)違法組織生產(chǎn)，“邊技改邊生產(chǎn)”、“假技改真生產(chǎn)”、“假整合真生產(chǎn)”等現(xiàn)象層出不窮。因此，對(duì)于處在整合技改階段的煤礦，一旦政府的安全監(jiān)管不到位，對(duì)在整合技改期間違法擅自組織生產(chǎn)的行為打擊不力，極容易導(dǎo)致一些事故的發(fā)生?！?·26”事故充分暴露出煤礦“重效益、輕安全”思想嚴(yán)重、政府安全監(jiān)管存在嚴(yán)重薄弱環(huán)節(jié)。事故發(fā)生之前，如果煤礦認(rèn)真落實(shí)整改方案，加強(qiáng)防突管理，落實(shí)防突措施；如果政府嚴(yán)格監(jiān)管，督促煤礦將隱患整改到位，制止其違法生產(chǎn)行為，事故完全可以避免。

2008年8月18日，國(guó)家煤監(jiān)局對(duì)該事故調(diào)查處理意見進(jìn)行了批復(fù)。根據(jù)批復(fù)意見，對(duì)煤礦法定代表人、礦長(zhǎng)等人依法追究刑事責(zé)任，對(duì)煤礦所在縣副縣長(zhǎng)等人依法給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，撤銷或注銷此煤礦和煤礦管理人員的相關(guān)證照，關(guān)閉煤礦。這樣的責(zé)任追究不可說不嚴(yán)。試想，如果兩個(gè)主體責(zé)任都落實(shí)了的話，這一切都不會(huì)發(fā)生。然而，再嚴(yán)厲的追責(zé)也換不回那13條鮮活的生命。

每一次礦難的發(fā)生都令人痛惜，痛惜的同時(shí)，我們又不禁追問：安全投入越來越多，管理手段越來越硬，處罰力度越來越大，為何礦難依然不止？當(dāng)我們分析每一起礦難，會(huì)發(fā)現(xiàn)主要原因大致相同：企業(yè)責(zé)任不落實(shí)、政府安全監(jiān)管不到位?？梢哉f是重復(fù)的礦難，重復(fù)的問題。進(jìn)入煤炭行業(yè)的許多私人企業(yè)主往往基于短期逐利的目的安排投資與經(jīng)營(yíng)，很少進(jìn)行長(zhǎng)遠(yuǎn)的安全投資。他們只管今日賺錢，不管明天塌窯。政府則往往因?yàn)镚DP問題、稅收問題等不能妥善處理經(jīng)濟(jì)發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系。然而，一旦發(fā)生事故，企業(yè)也好，政府也好，大家的日子都不好過。組織救援、調(diào)查事故、追究責(zé)任、開展賠償、停產(chǎn)整頓……在這樣的循環(huán)中伴隨著許多有形無形的損耗，更令人痛心的是一些人永遠(yuǎn)失去了他們的生命，而另一些人永遠(yuǎn)地失去了他們的兒子、丈夫、父親。

俗話說得好，愚者以鮮血換取教訓(xùn)，智者以教訓(xùn)制止流血。對(duì)于安全生產(chǎn)而言，我們必須痛定思痛，善于從以往事故中吸取教訓(xùn)，以免血的教訓(xùn)再次上演。

措施建議：政府應(yīng)嚴(yán)格安全監(jiān)管，督促煤礦企業(yè)落實(shí)好防突措施

煤與瓦斯突出是煤礦很常見的自然災(zāi)害，只要切實(shí)采取“兩個(gè)四位一體”防突措施，防突管理到位，可以有效避免傷亡事故。而且，突出煤層開采多年實(shí)踐表明，大多數(shù)突出前都會(huì)有預(yù)兆，能被人明顯感覺到，可以利用所掌握的預(yù)兆知識(shí)，避免不必要的人身傷亡事故。對(duì)于防突措施不落實(shí)的煤礦，政府應(yīng)該全力督促其落實(shí)；對(duì)于處在整合技改階段的煤礦，政府尤其應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)防其借整改的名義違法組織生產(chǎn)。

首先，嚴(yán)把“三道關(guān)口”，扎實(shí)做好停產(chǎn)礦井的安全監(jiān)管工作。一是強(qiáng)化監(jiān)督檢查，把好隱患整改關(guān)。所有停產(chǎn)整頓礦井應(yīng)當(dāng)制定整改方案，落實(shí)整改措施和安全技術(shù)規(guī)定。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患，煤礦安全監(jiān)管部門必須下達(dá)限期整改指令，明確整改時(shí)間。對(duì)拒不整改或限期整改后仍達(dá)不到復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的，煤礦安全監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)政府依法予以關(guān)閉。同時(shí)，有關(guān)監(jiān)管部門對(duì)停產(chǎn)整頓礦井應(yīng)當(dāng)采取限制火工產(chǎn)品供應(yīng)、限制供電和限制煤炭銷售等措施。對(duì)資源整合、停產(chǎn)整頓（改）、技術(shù)改造等礦井，應(yīng)按實(shí)際需要審核火工產(chǎn)品供應(yīng)量。二是嚴(yán)格復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，把好復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收關(guān)。煤礦復(fù)工和復(fù)產(chǎn)都必須有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，防止煤礦借整改之名違法生產(chǎn)。對(duì)復(fù)查后仍存在重大事故隱患或違法生產(chǎn)行為的礦井，應(yīng)當(dāng)取消其復(fù)產(chǎn)資格，依法立案查處，防止其假借整改之名繼續(xù)違法組織生產(chǎn)。三是規(guī)范復(fù)產(chǎn)審批程序，把好復(fù)產(chǎn)審批關(guān)。煤礦企業(yè)復(fù)產(chǎn)前要向主管部門提出書面申請(qǐng)。驗(yàn)收合格的煤礦必須經(jīng)政府主管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意并下達(dá)書面通知后方可恢復(fù)生產(chǎn)。嚴(yán)格落實(shí)煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作責(zé)任追究制度，堅(jiān)持“誰驗(yàn)收、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”的原則。凡在驗(yàn)收工作中降低標(biāo)準(zhǔn)、把關(guān)不嚴(yán)、弄虛作假的，要及時(shí)追究有關(guān)單位和人員的責(zé)任。

其次，堅(jiān)持“三項(xiàng)原則”，規(guī)范資源整合和技術(shù)改造工作。一要堅(jiān)持先關(guān)閉后整合的原則。整合后形成的新礦井只能有一套生產(chǎn)系統(tǒng)，防止一證（礦）多井。嚴(yán)禁邊整合邊施工、邊生產(chǎn)。二要堅(jiān)持先審批再施工的原則。列入技術(shù)改造規(guī)劃的突出礦井必須編制技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)和安全專篇，報(bào)相關(guān)部門審批同意后，方可嚴(yán)格按設(shè)計(jì)組織施工。技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)和安全專篇未經(jīng)審批同意的，一律停止施工；擅自施工的，依法給予行政處罰。拒不執(zhí)行的，取消整合技改資格，予以關(guān)閉。三要堅(jiān)持先技改再生產(chǎn)的原則。進(jìn)行技術(shù)改造，未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格且未重新取得采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證和煤炭生產(chǎn)許可證的，不得投入生產(chǎn)。擅自組織生產(chǎn)的，依法給予行政處罰，拒不執(zhí)行的，取消整合技改資格，予以關(guān)閉。

第三，抓住“三個(gè)重點(diǎn)”，督促突出礦井做好瓦斯防治工作。一是狠抓瓦斯抽放重點(diǎn)。所有突出礦井必須建立地面永久瓦斯抽放系統(tǒng)。二是狠抓防突安全防護(hù)重點(diǎn)。突出礦井必須有完善的礦井通風(fēng)系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行全井撤人、地面放炮規(guī)定。突出區(qū)域內(nèi)必須建立齊全防突反向風(fēng)門、避災(zāi)硐室和壓風(fēng)自救裝置。采區(qū)有專用回風(fēng)巷，采掘工作面必須實(shí)行分區(qū)獨(dú)立通風(fēng)。下井作業(yè)人員必須隨身攜帶自救器。凡防突安全防護(hù)措施落實(shí)不到位的，一律停產(chǎn)整改。三是狠抓機(jī)構(gòu)建立和安全培訓(xùn)重點(diǎn)。突出礦井必須建立專門的防突機(jī)構(gòu)，配備培訓(xùn)合格的專職防突技術(shù)員、防突施工員和安全檢查員。所有突出危險(xiǎn)工作面都必須配備專職瓦斯檢查員，跟班檢查瓦斯并密切觀測(cè)煤與瓦斯突出的預(yù)兆，監(jiān)督檢查采掘工作面的防突措施落實(shí)情況。突出礦井的井下工作人員，必須接受防治突出知識(shí)的專門培訓(xùn)，熟悉突出的預(yù)兆和防治突出的基本知識(shí)，經(jīng)考試合格后，方準(zhǔn)上崗。凡突出礦井防突機(jī)構(gòu)不健全，安全培訓(xùn)不到位的，必須停工整改。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)煤礦安全監(jiān)管人員瓦斯綜合治理知識(shí)的培訓(xùn)和考核?？己瞬缓细竦?，不得從事突出礦井的安全監(jiān)管工作。

……同類事故鏈接……

據(jù)國(guó)家安監(jiān)總局、國(guó)家煤礦安監(jiān)局8月13日的通報(bào)，今年8月份以來，全國(guó)煤礦發(fā)生了6起較大以上煤與瓦斯突出事故，共造成53人死亡或被困。

8月2日，河南省鄭煤集團(tuán)三元東煤礦發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，死亡16人。

8月3日，貴州省遵義市仁懷市長(zhǎng)崗鎮(zhèn)明陽煤礦發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，死亡16人。

8月5日，貴州省畢節(jié)地區(qū)赫章縣達(dá)依煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，死亡3人。

8月7日，四川省德陽市什邡市宏達(dá)紅星礦業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生煤與瓦斯突出事故，死亡6人。

8月7日，貴州省六盤水市水城縣河邊煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，死亡1人、被困 4人。

8月8日，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)庫(kù)車縣華地投資公司明礬溝煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，死亡7人。

在對(duì)上述6起事故進(jìn)行初步分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生事故的共同原因是“兩個(gè)四位一體”綜合防突措施不到位或未采取防突措施。此外，未及時(shí)對(duì)煤層突出危險(xiǎn)性進(jìn)行鑒定、掘進(jìn)工作面未安裝甲烷傳感器、掘進(jìn)工作面現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員沒有佩戴自救器和使用壓風(fēng)自救系統(tǒng)進(jìn)行自救等，都是造成傷亡事故的主要原因。

編 者 按

煤與瓦斯突出是煤礦采掘過程中發(fā)生的嚴(yán)重自然災(zāi)害之一，它是井下含瓦斯煤體在極短的時(shí)間內(nèi)，從煤壁內(nèi)部向采掘空間突然噴出大量煤和瓦斯的動(dòng)力現(xiàn)象。突出物會(huì)造成埋人、堵塞巷道、破壞設(shè)施等，突出的瓦斯使人窒息或引起瓦斯爆炸，造成嚴(yán)重的人員傷亡和礦井損毀事故。隨著礦井開采深度的增加，開采地質(zhì)條件也日趨復(fù)雜，礦井深部開采過程中的突出問題將愈加明顯。作為煤與瓦斯突出礦井，如果能夠及時(shí)采取一些行之有效的防突措施，可以有效避免人員傷亡事故的發(fā)生。

責(zé)任編輯 鐘金花