胡秀華

(慈溪市婦幼保健院,浙江 慈溪 315300)

妊娠合并卵巢腫瘤并不常見(jiàn),發(fā)生率約為1%～2%,與非孕時(shí)相似,其中2%～3%為惡性。妊娠合并卵巢癌國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.9/萬(wàn),國(guó)外報(bào)道發(fā)生率在(0.4～1.1)/萬(wàn)[1]。隨著超聲檢測(cè)在產(chǎn)前檢查中的廣泛應(yīng)用,附件腫塊的檢出率逐年增加。但是對(duì)于妊娠期存在的早期卵巢癌或者是交界性卵巢腫瘤,超聲仍無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè),甚至有時(shí)根本無(wú)法發(fā)現(xiàn)腫塊的存在。此外,由于剖宮產(chǎn)率的增加,在剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊的幾率也隨之增加,若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢非良性腫瘤,可能延誤診斷及治療。本文將本院近10 余年來(lái)在剖宮產(chǎn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的4例卵巢交界性腫瘤的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)1991年1月～2008年12月期間本院剖宮產(chǎn)手術(shù)病例,共計(jì)13044例,發(fā)現(xiàn)并收集4例卵巢交界性腫瘤的臨床病理資料,包括患者年齡,孕產(chǎn)史,癥狀,超聲表現(xiàn),孕周,剖宮產(chǎn)指征,術(shù)中所見(jiàn),診斷與分期,手術(shù)方式,圍產(chǎn)兒結(jié)局及隨訪結(jié)局等。病理學(xué)診斷由本院病理科資深專家會(huì)診,最終以常規(guī)石蠟切片作為確診依據(jù)。

1.2 手術(shù)方法 子宮下段剖宮產(chǎn),在縫合子宮后常規(guī)探查雙側(cè)附件,發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫,附件切除,肉眼剖檢后先送快速冰凍切片,后常規(guī)石臘切片。

1.3 手術(shù)分期 采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn),以腫瘤局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,卵巢表面無(wú)腫瘤;腹水或腹腔沖洗液未找到惡性細(xì)胞為Ia 期。

2 結(jié)果

4例患者均為初產(chǎn)婦,均無(wú)臨床癥狀,其中3例產(chǎn)前B 超提示卵巢腫塊,但無(wú)惡性征象,且腫瘤未進(jìn)行性增大,1例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)。病理學(xué)診斷均為上皮性交界性卵巢腫瘤Ia 期,其中3例粘液性,1例漿液性。詳見(jiàn)表1。

表1 4例患者的臨床資料

由于術(shù)中剖檢腫瘤囊壁見(jiàn)乳頭,懷疑惡性可能,4例均接受了快速冰凍切片檢查,報(bào)告為交界性腫瘤。術(shù)中腫瘤包膜均完整,無(wú)破裂口,與周?chē)M織無(wú)粘連,無(wú)外生乳頭結(jié)節(jié)。對(duì)側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管無(wú)異常,無(wú)腹水,盆腹腔探查未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)知情選擇后,4例均行保守性手術(shù)(一側(cè)附件切除術(shù)),保留對(duì)側(cè)卵巢及子宮。因均為早期,未接受化學(xué)藥物治療,隨訪時(shí)間為63～101個(gè)月,所有患者均完全緩解,無(wú)瘤生存。4個(gè)足月新生兒健康狀況良好,未發(fā)現(xiàn)先天性畸形及其他圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)或胎兒有腫瘤轉(zhuǎn)移征象。剖宮產(chǎn)同時(shí)行卵巢腫瘤手術(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

Leiserowitz 等[2]報(bào)道妊娠期卵巢腫塊的發(fā)病率為0.19%,其中惡性者僅占2.15%,表明卵巢非良性腫瘤發(fā)病率極低。本院18年來(lái)剖宮產(chǎn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)的卵巢交界性腫瘤,僅發(fā)現(xiàn)4例,在年輕婦女中卵巢惡性腫瘤發(fā)病罕見(jiàn),而卵巢交界性腫瘤多發(fā)生于20～40歲生育年齡段婦女,這正是妊娠合并卵巢交界性腫瘤發(fā)病率低的原因。本文中4例交界性卵巢腫瘤患者均為上皮性,其中粘液性3例,漿液性1例,這也和年輕婦女卵巢腫瘤的常見(jiàn)類(lèi)型相一致。

雖然隨著產(chǎn)前B 超檢查的廣泛開(kāi)展,妊娠合并卵巢腫瘤的檢出率有所增加。但是,本文中有1例剖宮產(chǎn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤的存在,可能與腫瘤大小僅2.5cm,且由于孕期子宮逐漸增大,導(dǎo)致超聲檢查時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊的存在。若非進(jìn)行剖宮產(chǎn),這些患者極可能就會(huì)漏診,延誤病情的治療時(shí)機(jī),導(dǎo)致預(yù)后不良。因此必須強(qiáng)調(diào)孕早期盆腔超聲檢查,可以提高腫瘤檢出率,孕早期超聲檢查除注意子宮大小、宮內(nèi)妊娠物外,同時(shí)注意卵巢大小、形態(tài)。根據(jù)腫瘤外壁邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)分隔、乳頭狀物等考慮卵巢有無(wú)交界性腫瘤或惡性腫瘤可能[3]。同時(shí)也表明不管術(shù)前是否懷疑卵巢腫塊的存在,剖宮產(chǎn)術(shù)中仔細(xì)探查雙附件仍有必要。在卵巢腫塊剔除后,需常規(guī)行標(biāo)本剖檢術(shù),一旦肉眼懷疑惡性可能或者性質(zhì)不明者,應(yīng)常規(guī)送快速冰凍切片檢查。

卵巢可能會(huì)隨之離開(kāi)正常的解剖位置而出盆腔,產(chǎn)后又迅速回復(fù)至正常位置,這種妊娠特有的卵巢位置的可活動(dòng)性增加了孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性[4],但本組中4例卵巢腫瘤均未發(fā)生常見(jiàn)的并發(fā)癥如腫塊扭轉(zhuǎn)、出血、破裂或感染等,這也可能是例數(shù)較少的緣故,也是導(dǎo)致所有患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前未能確診為卵巢交界性腫瘤的可能原因之一。臨床上所見(jiàn)卵巢交界性腫瘤多為I 期,5年生存率可達(dá)100%,早期無(wú)任何臨床癥狀。這與本報(bào)道一致,本文中所有患者均為Ia 期,隨訪至今預(yù)后均佳,無(wú)復(fù)發(fā),可能原因是發(fā)病均為早期。對(duì)于年輕的早期上皮性交界性腫瘤,在知情同意后手術(shù)方式均可選擇保留生育功能的保守性手術(shù)[3]。由于早期卵巢腫瘤對(duì)妊娠和圍產(chǎn)兒均無(wú)明顯不良影響,且剖宮產(chǎn)時(shí)同時(shí)進(jìn)行卵巢腫瘤手術(shù)并未增加相關(guān)并發(fā)癥。因此對(duì)于妊娠合并的非良性卵巢腫瘤,關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。但由于本報(bào)道例數(shù)較少,需要積累更多經(jīng)驗(yàn)后才能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述,在孕期不僅要關(guān)注胎兒的發(fā)育情況,同時(shí)也要檢測(cè)雙側(cè)附件是否正常,剖宮產(chǎn)時(shí)仔細(xì)檢查雙附件避免漏診,對(duì)于妊娠期的交界性卵巢腫瘤,手術(shù)方式及預(yù)后均和非孕期相似。

[1] 陳亞俠,謝幸.妊娠合并婦科惡性腫瘤期待至妊娠結(jié)束后處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10)：755

[2]Leiserowitz G S,Xing G,Cress R,et al.Adnexal masses in pregnancy：how often are they malignant?Gynecol Oncol,2006,101(2)：315

[3]石一復(fù),黃秀峰.妊娠合并卵巢交界性腫瘤的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(10)：744

[4]Hermans R H,Fischer D C,Van der Putten H W,et al.Adnexal masses in pregnancy.Onkologie,2003,26(2)：167