周 嫦 潘向紅 黃偉潔 唐補(bǔ)生 浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血透室 溫州325000

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，中心靜脈插管已成為透析患者的主要通路選擇［1］。但導(dǎo)管容易發(fā)生血栓形成等并發(fā)癥而導(dǎo)致其功能喪失，良好的護(hù)理是延長導(dǎo)管使用壽命的必要條件，其中封管液的正確選擇和使用非常重要。本研究采用隨機(jī)對照的方法觀察小劑量尿激酶肝素混合液和肝素在頸內(nèi)靜脈留置雙管腔封管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2007年2月～2009年2月在我院血透中心經(jīng)頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管行血液透析患者48例，男26例，女22例，年齡25～83歲，平均64.7歲，導(dǎo)管留置時(shí)間均＞3個(gè)月。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病14例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎、痛風(fēng)腎各1例。均為維持性血液透析患者，每周透析3 次，每次4 小時(shí)。39例采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈入口，7例采用右側(cè)鎖骨下靜脈入口，2例采用左側(cè)鎖骨下靜脈入口。48例隨機(jī)分為肝素組24例，混合液組24例。兩組患者觀察期間共行血液透析2422例次，其中肝素組1690例次，混合液組1732例次?；旌弦航M和肝素組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、導(dǎo)管留置時(shí)間、透析例次之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2 方 法

2.1 材 料 ①導(dǎo)管選用美國Quinton 公司提供的帶滌綸環(huán)永久性雙腔導(dǎo)管，管長36cm，動脈腔容量為1.3ml，靜脈腔容量為1.4ml。②肝素帽。③無菌透明敷貼。

2.2 操作方法 透析結(jié)束后，用5%PVP 溶液分別消毒導(dǎo)管動、靜脈端，動、靜脈導(dǎo)管各注射生理鹽水20ml，將導(dǎo)管內(nèi)血液完全沖干凈?；旌弦航M每次透析結(jié)束后，用肝素鈉1.25萬u溶解尿激酶2 萬u加生理鹽水至3ml，按照導(dǎo)管管腔容量分別注入導(dǎo)管的動、靜脈端，快速關(guān)閉導(dǎo)管夾，使導(dǎo)管內(nèi)保持一定的壓力，以防止血逆流到導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血，迅速蓋緊肝素帽，保留到下次透析時(shí)使用;肝素組用肝素鈉1.25萬u加生理鹽水至3ml 封管，具體操作程序同對照組。連續(xù)觀察6個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者精神、食欲、體重和睡眠狀況，記錄透析時(shí)血流量、尿素清除指數(shù)(KT/V)、導(dǎo)管動靜脈端的靜態(tài)管路壓、觀察期內(nèi)導(dǎo)管阻塞例次及溶栓后再通例次，同時(shí)監(jiān)測肝腎功能、出凝血時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及血壓。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

兩組患者精神、食欲、體重和睡眠狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，無中途退出及死亡病例;混合液組的導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長，血流量、KT/V明顯增高，堵管率低(P ＜0.05)，見表1、表2。

表1 兩組血流量、尿素清除指數(shù)、靜脈壓比較()

表1 兩組血流量、尿素清除指數(shù)、靜脈壓比較()

與肝素組比較，△P ＜0.05

表2 兩組導(dǎo)管阻塞率、再通率比較 次(%)

4 討論

永久性長期留置導(dǎo)管為接受維持性血液透析治療但難以建立動靜脈內(nèi)瘺的患者提供了有效的血管通路。但是，隨著置管時(shí)間的延長，導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率也會越來越高。Hilleman 等［2］認(rèn)為，導(dǎo)管功能不良是深靜脈留置導(dǎo)管最主要的并發(fā)癥，也是影響透析患者生存率的重要原因之一。保持導(dǎo)管通暢，延長其使用時(shí)間，保證透析效果是血液凈化工作的一個(gè)非常重要的問題。封管液的選擇和正確使用對于干預(yù)導(dǎo)管功能喪失有著非常重要的作用。長期以來，肝素液封管一直被臨床廣泛使用，而尿激酶多用于導(dǎo)管堵塞時(shí)的溶栓，但其在封管中應(yīng)用少見報(bào)道［3，4］。我們在尿激酶溶栓的基礎(chǔ)上，將其應(yīng)用于預(yù)防導(dǎo)管的堵塞，結(jié)果顯示，混合液組導(dǎo)管留置時(shí)間長，血流量增加，尿素清除指數(shù)(KT/V)提高，導(dǎo)管堵塞率低，靜態(tài)管路壓力高，與肝素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。表明使用小劑量尿激酶肝素混合液封管效果優(yōu)于肝素液。其原因可能是尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，從而使纖溶酶原裂解為纖溶酶，降解纖維蛋白凝塊，發(fā)揮溶栓作用，同時(shí)抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成;而肝素主要作用為抗凝，兩者同時(shí)使用存在協(xié)同作用。使用過程中，兩組患者均未發(fā)生局部或全身出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明小劑量尿激酶肝素混合液封管是安全的。

總之，小劑量尿激酶肝素混合液應(yīng)用于血液透析雙腔導(dǎo)管封管可以明顯改善導(dǎo)管功能，保證透析效果，有一定的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

［1］王玉柱.血液透析血管通路進(jìn)展［J］.中國血液凈化，2003，(8):407-410.

［2］Hilleman DE，Dunlay RW，Packard KA，Reteplase for dysfunctional hemodialysis catheter［J］.Pharmacotherapy，2003，23(2):137-141.

［3］劉東，白玲，張赤兵.定期尿激酶處理對頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管透析功能的影響［J］.中華腎臟病學(xué)雜志，2006，22(9):534-535.

［4］劉文虎.應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對血液透析患者血管通路的管理［J］.中國血液凈化，2004，3(7):353-354.