陳賢峰 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053
IgA腎病(Ig Anephropathy,IgAN)是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,也是導(dǎo)致終末期腎衰最常見的原因之一[1]。為了探討IgAN病理活動性病變與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系,筆者將杭州市中醫(yī)院2005年7月~2009年7月經(jīng)腎活檢證實(shí),慢性腎臟病(CKD)1~2期的180例IgAN患者的臨床及病理資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。
1.1 研究對象 入選病例系我院2005年7月~2009年7月期間確診為IgAN的腎活檢患者,共180例,腎功能均為CKD 1~2期(GFR≥60ml/min),參照文獻(xiàn)[2]辨證分為五組:風(fēng)熱上擾證組27例,下焦?jié)駸嶙C組26例,氣陰兩虛證組58例,脈絡(luò)瘀阻證組23例,風(fēng)濕內(nèi)擾證組46例。排除如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎等疾病繼發(fā)引起的IgAN。
1.2 方 法 病理指標(biāo)包括腎小球數(shù)、系膜細(xì)胞增生、新月體、纖維素樣壞死、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤。腎小球、腎間質(zhì)的各項(xiàng)病理參數(shù)借用Memphis的半定量標(biāo)準(zhǔn)[3]:腎小球系膜細(xì)胞增生按正常0分,輕度1分,中度2分,重度3分;腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤按病變累及程度評分:無:0分,<25%:1分,25% ~50%:2分,>50%:3分。
2.1 IgAN中醫(yī)證型與活動性病變分布情況 風(fēng)熱上擾證組與風(fēng)濕內(nèi)擾證組的新月體產(chǎn)生率明顯高于下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證組(P<0.05);五組病理中纖維素樣壞死產(chǎn)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 中醫(yī)證型與活動性病變的分布 例
2.2 IgAN中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系 五組標(biāo)本所見腎小球數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);五組間腎小球系膜細(xì)胞增生程度、纖維素樣壞死數(shù)/腎小球數(shù)、腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。風(fēng)熱上擾證組、風(fēng)濕內(nèi)擾證組新月體數(shù)/腎小球數(shù)明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組與脈絡(luò)瘀阻證組(P<0.05);風(fēng)熱上擾證組與風(fēng)濕內(nèi)擾證組之間,下焦?jié)駸嶙C、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證三組之間的新月體數(shù)/腎小球數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系(±s)
表2 中醫(yī)證型與病理指標(biāo)的關(guān)系(±s)
與下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組比較,*P<0.05
組 別 n 腎小球數(shù) 系膜細(xì)胞增生/分 新月體數(shù)/腎小球數(shù) 纖維素樣壞死/腎小球數(shù) 腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤/分風(fēng)熱上擾證組 27 23.25±10.81 1.3±0.27 0.12±0.05*0.003±0.002 0.74±0.61下焦?jié)駸嶙C組 26 22.84±10.90 1.40±0.26 0.09±0.06 0.005±0.004 0.76±0.64氣陰兩虛證組 58 24.08±11.51 1.41±0.45 0.06±0.05 0.003±0.002 0.89±0.78脈絡(luò)瘀阻證組 23 23.08±10.54 1.39±0.36 0.08±0.05 0.006±0.005 0.72±0.62風(fēng)濕內(nèi)擾證組 46 22.98±11.73 1.42±0.28 0.15±0.11*0.004±0.002 0.83±0.60
關(guān)于腎臟病變與中醫(yī)辨證的關(guān)系,以往有研究顯示,風(fēng)濕活動往往會使IgAN中系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤以及細(xì)胞性新月體形成等活動性指標(biāo)增加[4]。有學(xué)者將53例IgAN分為脾腎氣虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛三型,發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型、氣陰兩虛型新月體形成積分與脾腎氣虛型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而氣陰兩虛型與肝腎陰虛型兩者的新月體形成積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。
本研究中IgAN的中醫(yī)證型以氣陰兩虛型最多,與文獻(xiàn)報(bào)道IgAN中醫(yī)證型以氣陰兩虛型為主相符合[6]。CKD 1~2期的IgAN患者以無癥狀性鏡下血尿或(和)蛋白尿?yàn)楸憩F(xiàn)的居多,中醫(yī)認(rèn)為屬于陰血的精微物質(zhì)隨尿排出,其病機(jī)為腎氣虧乏,下元不固,封藏失職,即腎氣虧乏(氣虛)與精微下泄(陰傷)。而風(fēng)熱上擾證及下焦?jié)駸嶙C一般是IgAN的初始證候,以表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下紅細(xì)胞尿的患者為主;風(fēng)濕內(nèi)擾證則以表現(xiàn)為腎病綜合征的居多。脈絡(luò)瘀阻多為疾病后期的證候,而本研究中患者的腎功能均為正?;蛱幱诖鷥斊?,故表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀阻證者不多。
本組資料顯示,IgAN風(fēng)熱上擾證及風(fēng)濕內(nèi)擾證患者,其腎組織病理活動性病變的發(fā)生率、嚴(yán)重程度明顯大于其它證型。
風(fēng)熱上擾證組病理改變明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組,該組病例以肉眼血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。肉眼血尿的發(fā)生與新月體的形成有一定的關(guān)系。研究顯示[7],伴新月體形成的IgAN患者的尿紅細(xì)胞明顯多于不伴新月體形成的IgAN患者(P<0.01)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。新月體的產(chǎn)生導(dǎo)致腎小球基底膜皺縮、變薄、斷裂,此時(shí)紅細(xì)胞可從受損的基底膜通過,嚴(yán)重者則出現(xiàn)肉眼血尿。IgAN患者肉眼血尿的出現(xiàn)不僅提示新月體的存在,而且與新月體的數(shù)量有關(guān)。
風(fēng)濕內(nèi)擾證組病理改變也明顯多于下焦?jié)駸嶙C組、氣陰兩虛證組和脈絡(luò)瘀阻證組,該組患者以腎病綜合征者居多?!端貑枴贰帮L(fēng)論”和“奇病論”中提到水腫時(shí)腎氣與風(fēng)邪的相關(guān)性,謂之“腎風(fēng)”。風(fēng)性善行數(shù)變,濕性黏膩難清,風(fēng)濕內(nèi)擾在IgAN的臨床意義,便是闡述其病機(jī)發(fā)展在濕的慢性過程中隱藏著風(fēng)的活動性病變,寓活動性病變于慢性過程之中,雖然隱蔽,但更應(yīng)重視。后世提出“風(fēng)能勝濕”的治則,是指當(dāng)體內(nèi)某一局部隱伏著未被覺察的風(fēng)邪與濕邪相合,對這類“風(fēng)隱濕顯”的腎臟局部風(fēng)濕證,應(yīng)用治風(fēng)濕藥自然較單純應(yīng)用治濕藥更為有效。
本研究發(fā)現(xiàn)纖維素樣壞死與IgAN各中醫(yī)證型之間無相關(guān)性,這與本組中產(chǎn)生纖維素樣壞死的病例較少有關(guān),需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本來證實(shí)。
總之,IgAN的中醫(yī)證型與腎組織病理活動性病變有一定關(guān)系,風(fēng)熱上擾與風(fēng)濕內(nèi)擾是反映CKD 1~2期的IgAN有無活動性病變的主要證型。
[1] Donaldio JV,Grande JP.IgA nephropathy[J].N Engl J Med,2002,347(10):738-748.
[2] 王永鈞,張敏鷗,陳洪宇,等.兩種辨證方案治療IgA腎病的臨床對比研究——附134例臨床資料分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(4):200-204.
[3] Wyatt RJ,Emancipator SN,Kon V,et al.IgA nephropathy databand:Development of a system formanagement of renal biopsy acquired data[J].Am JKid Dis,1997,6:817.
[4] 姚國明,陳洪宇.1010例IgA腎病中醫(yī)證候及臨床病理的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37:137-140.
[5] 王耀獻(xiàn),孫魯英,劉尚建.IgA腎病的中醫(yī)辨證分型與病理相關(guān)性研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21:151-154.
[6] 陳香美,陳以平,諶貽璞,等.286例IgA腎病中醫(yī)辨證與腎臟病理關(guān)系的多中心前瞻性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(2):101-105.
[7] 胡小芹,劉波,范德墉.IgA腎病伴新月體形成的臨床病理特征[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2006,18(8):538-540.