文/顧 昕

醫(yī)保付費(fèi)改革的制度障礙

文/顧 昕

顧昕 北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，主要從事社會(huì)政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等領(lǐng)域的研究

醫(yī)療體制改革的核心在于走向全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)在于付費(fèi)模式改革。這一論述在三年前還未得到廣泛的重視，近來已經(jīng)成為醫(yī)保改革的共識(shí)。在基本醫(yī)療保障制度走向全民覆蓋并且大幅度提高醫(yī)療保障水平之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將成為廣大民眾醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)依然沿用民眾自費(fèi)看病吃藥時(shí)所采用的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式，那么供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的現(xiàn)象必將層出不窮。在很多地方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)抱怨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的騙保行為防不勝防，其實(shí)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費(fèi)模式選擇不當(dāng)所致。在世界各國(guó)，只要是按項(xiàng)目付費(fèi)成為主要付費(fèi)模式，供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)出現(xiàn)的概率就大增。

為此，醫(yī)保付費(fèi)模式必須改革。改革的路徑多種多樣，但其方向是用多元付費(fèi)方式的組合逐漸取代按項(xiàng)目付費(fèi)的獨(dú)大。當(dāng)然，這絕不意味著按項(xiàng)目付費(fèi)將徹底消失。實(shí)際上，針對(duì)一些費(fèi)用較高的醫(yī)療服務(wù)特例，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依然會(huì)依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。對(duì)數(shù)量巨大的非特例醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)完全可以采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等全新模式支付醫(yī)藥費(fèi)用。至于哪些付費(fèi)模式的組合適用于哪一類醫(yī)藥服務(wù)，這需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反復(fù)博弈并談判才能最終確定。

醫(yī)保付費(fèi)改革的重要性已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)同，其方向也已經(jīng)明確。但是，正如所有的改革一樣，醫(yī)保付費(fèi)改革并非發(fā)生在真空之中，也不是醫(yī)保部門一家推動(dòng)就可畢其功的事業(yè)。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保付費(fèi)改革受到了現(xiàn)有制度結(jié)構(gòu)的制約，如果不能在更高的行政層次上推動(dòng)這些制度的變革，將障礙重重。

障礙1醫(yī)藥行政定價(jià)體制

總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等新付費(fèi)模式說起來很復(fù)雜，但其基本原理無非就是打包價(jià)，即按照一定方式將一組醫(yī)藥服務(wù)整體定價(jià)并確定費(fèi)用，只不過這里的“一組醫(yī)藥服務(wù)”可以是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年的醫(yī)藥服務(wù)，可以是每一個(gè)參保者平均醫(yī)藥服務(wù)的費(fèi)用；也可以是針對(duì)某一種（或某一組）疾病的診療費(fèi)用或者病患一次或一天的醫(yī)藥費(fèi)用。

問題在于無論醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取何種打包價(jià)模式，在現(xiàn)行的制度結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵守物價(jià)管理部門制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，而行政定價(jià)體制實(shí)際上是與按項(xiàng)目付費(fèi)捆綁在一起的。對(duì)于所有的醫(yī)療服務(wù)，首先由衛(wèi)生部確定醫(yī)療服務(wù)的組別，大約有4000多種，然后在每一個(gè)城市，由物價(jià)部門組織市內(nèi)外專家，根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r對(duì)各組醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價(jià)。

在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)上，各地均沿襲了過去計(jì)劃體制的一些理念和做法。第一是定價(jià)從低。第二是見物不見人，即凡是有物質(zhì)消耗的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏高，而對(duì)那些沒有物質(zhì)消耗的服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低。在很多地方、很多情況下，醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)還趕不上發(fā)廊做頭發(fā)的水平。

在藥品定價(jià)上，物價(jià)部門首先對(duì)絕大多數(shù)藥品實(shí)施最高零售限價(jià)管制。由于上市的藥品多達(dá)幾千種，如果考慮到其品規(guī)，則有上萬(wàn)種。除了少數(shù)專利藥品獨(dú)家生產(chǎn)之外，大多數(shù)藥品的生產(chǎn)商少則若干，多則上百。物價(jià)部門不可能對(duì)上萬(wàn)品規(guī)的藥品以及上千生產(chǎn)商的價(jià)格信息全盤了解，因此行政定價(jià)偏離市場(chǎng)均衡價(jià)的情形比比皆是，不是過高，就是過低。

盡管行政定價(jià)體制存在弊端，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行物價(jià)部門確定的醫(yī)藥價(jià)格。醫(yī)保機(jī)構(gòu)雖然以打包價(jià)的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)藥費(fèi)用，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不得不依舊采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，嚴(yán)格按照物價(jià)部門確定的醫(yī)藥價(jià)格，定期與醫(yī)保管理部門進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保付費(fèi)改革的本意是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥的性價(jià)比，為參保者選取相對(duì)物美價(jià)廉的診療和用藥方案。由于行政定價(jià)體制的羈絆以及醫(yī)藥價(jià)格的扭曲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是傾向于采用定價(jià)偏高、利潤(rùn)偏高的診療項(xiàng)目和藥品，供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的問題依然故我。

在這樣的制度約束下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的扯皮不斷。即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，將每年醫(yī)?；I資的大部分支付出去（換言之，合理控制了醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平），醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然會(huì)不滿意，總會(huì)依照行政定價(jià)體制所捆綁的按項(xiàng)目付費(fèi)方式計(jì)算出更高的結(jié)算金額，然后到處抱怨醫(yī)保機(jī)構(gòu)“拒付”。這樣的扯皮沒完沒了，醫(yī)保付費(fèi)改革就難以順利前行。

障礙2藥品加成管制

醫(yī)保機(jī)構(gòu)付費(fèi)的主要對(duì)象是公立醫(yī)院。但是，中國(guó)所有公立醫(yī)院的頭上有一個(gè)緊箍咒，就是藥品加成管制。依照政府的規(guī)定，所有公立醫(yī)院在出售藥品時(shí)，最高加成率為15%?！段饔斡洝分械木o箍咒最終讓唐僧、孫悟空師徒得道成佛，但是，藥品加成管制的緊箍咒卻讓公立醫(yī)院患上了藥價(jià)虛高的頑癥。

公立醫(yī)院藥價(jià)虛高有兩種表現(xiàn)：一是在不同公司生產(chǎn)的同一種藥品之間，公立醫(yī)院傾向于使用價(jià)格偏高的產(chǎn)品，尤其是外資或合資公司的產(chǎn)品。這種傾向甚至引發(fā)了國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)和國(guó)際醫(yī)藥企業(yè)的口水戰(zhàn)。外資醫(yī)藥公司在公立醫(yī)院中獲得的“超國(guó)民待遇”，一向是民族醫(yī)藥企業(yè)向國(guó)家有關(guān)部門年復(fù)一年、屢屢告狀的主題，令政府部門和官員們頭痛不已。二是同一家制藥企業(yè)的同一個(gè)產(chǎn)品，在公立醫(yī)院的零售價(jià)居然能比市場(chǎng)價(jià)貴好幾倍。就非處方藥（OTC）和普通的處方藥而言，公立醫(yī)院的藥價(jià)高過零售藥店的情形比比皆是，常常令那些貨比三家的細(xì)心患者憤怒不已。

公立醫(yī)院藥價(jià)虛高不僅僅是公開的秘密，更是眾所周知、眾所憤怒的事實(shí)。盡管如此，當(dāng)“天價(jià)蘆筍片”在中央電視臺(tái)財(cái)經(jīng)頻道曝光之后，依然引起了震驚和關(guān)注。湖南省物價(jià)局制定的蘆筍片最高零售限價(jià)是213元一盒，三甲醫(yī)院湘雅二醫(yī)院以185.22元一盒的高價(jià)進(jìn)貨，然后依照國(guó)家規(guī)定順價(jià)加價(jià)15個(gè)點(diǎn)，以政府規(guī)定的213元“天花板價(jià)格”賣給患者。問題是，就在湘雅二醫(yī)院所在的長(zhǎng)沙市，明明就有極其正規(guī)的湖南省醫(yī)藥公司可以以30～40元一盒批發(fā)蘆筍片，而這種藥的出廠價(jià)不過15～20元。

事情一目了然。有了藥品加成管制，即便公立醫(yī)院完全可以從正軌的市場(chǎng)上輕而易舉地找到30～40元的進(jìn)貨渠道，但它們絕不會(huì)以此價(jià)格采購(gòu)蘆筍片。如果進(jìn)貨價(jià)是40元，按照政府規(guī)定最多加價(jià)15%，每售出一盒蘆筍片，公立醫(yī)院只能獲得6元；而湘雅二醫(yī)院以現(xiàn)有的方式高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售，每盒獲利27.77元。

實(shí)際上，取消藥品加成管制對(duì)于醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行以及醫(yī)保付費(fèi)改革的前行也至關(guān)重要。前文提及，藥價(jià)虛高的情形絕不限于像蘆筍片這樣的非醫(yī)保用藥。如果眾多醫(yī)保用藥在公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的制度根源不鏟除，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何動(dòng)力主動(dòng)選擇性價(jià)比高的藥品，醫(yī)保付費(fèi)改革根本無從談起。

然而，目前在全國(guó)各地實(shí)行的藥品政策改革，并不是取消不當(dāng)?shù)乃幤芳映晒苤?，而是采取“藥品零差率”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得在藥品出售上加成，其因此而產(chǎn)生的損失（進(jìn)貨價(jià)的15%）要由財(cái)政或者醫(yī)?；饋硌a(bǔ)償。藥品零差率政策根本沒有改變現(xiàn)有的機(jī)制，只不過是將冤大頭從患者換成了所有納稅人或參保者。

障礙3藥品集中招標(biāo)采購(gòu)

上文已述，由于政府實(shí)施了藥品加成管制，公立醫(yī)院出現(xiàn)了藥價(jià)虛高的頑癥。政府對(duì)“藥價(jià)虛高”的診斷是“流通環(huán)節(jié)過多”，于是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，在各地推出了藥品集中招標(biāo)制度，未能中標(biāo)的藥品無法進(jìn)入公立醫(yī)院銷售。其實(shí)，真正的問題是公立醫(yī)院為什么對(duì)如此之多的藥品流通環(huán)節(jié)居然聽之任之，而且還暗中竊喜。

需要特別指出的是，藥品集中招標(biāo)并不是藥品集中采購(gòu)。各地組織或者指定招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)，對(duì)市場(chǎng)上流通的藥品進(jìn)行二次篩選，為公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)設(shè)立了“二次市場(chǎng)準(zhǔn)入”。由于公立醫(yī)院在基本醫(yī)療市場(chǎng)具有很大的壟斷性，其在藥品消費(fèi)終端占據(jù)了大約70%的份額。大多數(shù)醫(yī)藥企業(yè)為了進(jìn)入這一門檻，在各地的藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)上投入大量人力、物力。而且，不少地方的藥品招標(biāo)并不公開透明。所有這些，都無形中增加藥品的成本（即經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的“交易成本”），而這些成本最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者及其付費(fèi)者醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

在藥品招標(biāo)的程序完結(jié)后，具體的藥品采購(gòu)者依然是公立醫(yī)院。在中標(biāo)的藥品種類及其中標(biāo)價(jià)之下，公立醫(yī)院才是具體采購(gòu)量和采購(gòu)價(jià)的真正決定者。由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制和藥品加成管制依然如故，公立醫(yī)院大多傾向于大量采購(gòu)高價(jià)中標(biāo)的藥品種類，而低價(jià)中標(biāo)的藥品種類采購(gòu)量相對(duì)偏低。對(duì)于低價(jià)中標(biāo)藥品的生產(chǎn)企業(yè)來說，價(jià)格已經(jīng)很低了，而采購(gòu)量又上不去，自然會(huì)降低甚至喪失繼續(xù)生產(chǎn)的積極性。因此，這類企業(yè)的理性選擇只有兩種：一是暫時(shí)退出藥品的高端市場(chǎng)（即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)），轉(zhuǎn)而去開拓低端市場(chǎng)，即零售藥店和農(nóng)村；二是來年轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他地方的藥品集中招標(biāo)，爭(zhēng)取以相對(duì)較高的價(jià)格中標(biāo)。

“高價(jià)標(biāo)”企業(yè)在藥品成功中了“高價(jià)標(biāo)”后，也不能高枕無憂，為了擴(kuò)大其中標(biāo)藥品的銷售量，銷售人員以及醫(yī)藥代表們自然會(huì)在公立醫(yī)院中八仙過海，各施法術(shù)，以增加醫(yī)生的處方量。無論具體的法術(shù)是什么，這一過程的實(shí)質(zhì)是藥品流通環(huán)節(jié)的高額差價(jià)分配到公立醫(yī)院（或其中的部分醫(yī)生、藥劑師以及其他工作人員）、醫(yī)藥代表和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，其中公立醫(yī)院由于主宰著藥品銷售的終端，一般會(huì)獲取差價(jià)的大部分。這就是說，盡管政府為公立醫(yī)院設(shè)定了15%的最高藥品加成管制，但在現(xiàn)實(shí)中，很多公立醫(yī)院從藥品銷售中獲得的利潤(rùn)遠(yuǎn)不止15%。

由此可見，無論藥品集中招標(biāo)具體的花樣如何翻新，絕對(duì)不可能改變公立醫(yī)院作為藥品消費(fèi)終端的“以藥補(bǔ)醫(yī)”行為和藥價(jià)虛高的現(xiàn)象。反而，藥品集中招標(biāo)本身的亂象使得“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“藥價(jià)虛高”的局面雪上加霜，造成的結(jié)果是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不滿意、醫(yī)藥流通企業(yè)不滿意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意、老百姓不滿意，甚至政府機(jī)構(gòu)也不滿意。

此外，中國(guó)的藥品集中招標(biāo)制度是世界上最為奇怪的集中招標(biāo)制度，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)完全被排斥在這一過程之外，作為眾多醫(yī)保用藥的買單者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品的中標(biāo)價(jià)和采購(gòu)量都沒有發(fā)言權(quán)，只能扮演付賬者的被動(dòng)角色。醫(yī)保付費(fèi)改革的目的是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)并使用性價(jià)比高的藥品，但是就絕大多數(shù)藥品而言，公立醫(yī)院只能執(zhí)行藥品集中招標(biāo)所確定的中標(biāo)價(jià)。在這樣的制度結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保付費(fèi)改革如何能推行下去呢？