褚江洪 陳海嘯 葉麗萍 桑 萍

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 臺(tái)州 317500）

臨床路徑是將持續(xù)改進(jìn)理念與醫(yī)院醫(yī)療傳遞系統(tǒng)相滲透，通過對(duì)不同專業(yè)、不同流程環(huán)節(jié)的整合，運(yùn)用各種適合的條件制定一種相對(duì)統(tǒng)一的治療模式。

臨床路徑在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全的同時(shí)，使診療費(fèi)用更趨合理化，醫(yī)院運(yùn)行效率更趨精益化，對(duì)臨床路徑的研究、開發(fā)與應(yīng)用及醫(yī)院醫(yī)療體制、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革都將具有深遠(yuǎn)的意義。

一、醫(yī)院臨床路徑管理特點(diǎn)

浙江省臺(tái)州醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，選擇信息化控制的方法對(duì)臨床路徑流程加以監(jiān)控、管理，并自主開發(fā)了臨床路徑信息化管理系統(tǒng)。系統(tǒng)采用系統(tǒng)化模塊設(shè)計(jì)，以住院日程為主線，通過對(duì)醫(yī)囑流程、護(hù)理流程的專家配置與監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床診療行為規(guī)范、監(jiān)控及干預(yù)的目的。該系統(tǒng)可以對(duì)臨床實(shí)際診療醫(yī)囑與預(yù)設(shè)規(guī)范之間的符合情況做出判斷，對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)出提醒，并要求醫(yī)務(wù)人員提交標(biāo)準(zhǔn)外醫(yī)囑的原因及理由。此類方法主要優(yōu)勢(shì)在于：

充分考慮醫(yī)院管理的實(shí)際情況，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS)的嵌合，很好地解決臨床路徑與傳統(tǒng)醫(yī)療流程的沖突，在不增加臨床診療工作量的前提下，開展臨床路徑。

智能化專家配置引擎。專家配置模塊可以根據(jù)醫(yī)院的不同特點(diǎn)及管理水平維護(hù)相適應(yīng)的路徑流程，靈活的配置方式也可以滿足醫(yī)院新病種擴(kuò)展需要，從而實(shí)現(xiàn)臨床路徑的規(guī)模化管理。

實(shí)時(shí)監(jiān)控與干預(yù)。系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床實(shí)際的診療行為，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的過程管理，同時(shí)變異信息的電子化采集也為以后持續(xù)改進(jìn)單病種質(zhì)量管理提供有效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

前瞻性預(yù)警功能及系統(tǒng)防呆設(shè)計(jì)。系統(tǒng)可根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)設(shè)置相應(yīng)的預(yù)警提示及防呆設(shè)計(jì)、關(guān)鍵日程提醒、圍術(shù)期用藥提醒等。這些設(shè)計(jì)靈活、可變，可大大降低臨床工作中的非主觀性醫(yī)療差錯(cuò)。

二、臨床路徑對(duì)單病種費(fèi)用管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響

通過五年的研究與探索，浙江省臺(tái)州醫(yī)院先后共實(shí)施臨床路徑管理病例1萬余例，涉及70多個(gè)病種，既保障了醫(yī)療安全，也在合理控制醫(yī)療費(fèi)用及提高醫(yī)院運(yùn)行效率方面取得明顯效果。

以臺(tái)州醫(yī)院消化內(nèi)科單純性膽總管結(jié)石ERCP(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography的縮寫, 全稱為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)取石術(shù)為例。消化內(nèi)科自2004年起實(shí)行膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)臨床路徑，在800余例病案中，綜合入徑率達(dá)到80%以上。圖1-4是消化內(nèi)科2001-2009年收治的膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)所有患者的各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)對(duì)比。

自2004年開展臨床路徑管理后，該病種平均住院日明顯下降，2006年后基本穩(wěn)定在10天左右（如圖1）。

ERCP總費(fèi)用在2004-2006年下降趨勢(shì)明顯，2007年后略有提升，以后保持在1.4萬元左右。說明臨床路徑初期對(duì)費(fèi)用的降低有明顯促進(jìn)作用，中后期對(duì)總費(fèi)用的影響則主要體現(xiàn)在對(duì)費(fèi)用合理性及穩(wěn)定性的控制上（如圖2）。

實(shí)施臨床路徑后，該病種藥物使用比例呈逐年下降趨勢(shì)，初步印證了臨床路徑對(duì)費(fèi)用合理性的影響（如圖3）。

臨床路徑管理前期對(duì)降低總費(fèi)用有明顯作用，并影響科室的業(yè)務(wù)總量?？剖颐看踩站M(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，說明該科室床位運(yùn)轉(zhuǎn)效率提高，科室業(yè)務(wù)利潤(rùn)率提高，在病源充足條件下，并未對(duì)科室產(chǎn)生負(fù)面影響（如圖4）。

圖1 住院天數(shù)的箱線圖

圖2 總費(fèi)用的箱線圖

圖3 藥品比例的箱線圖

圖4 日均費(fèi)用的箱線圖

三、臨床路徑對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用

控制費(fèi)用，節(jié)約資源。目前我國(guó)醫(yī)院主要按項(xiàng)目收費(fèi)，這種收費(fèi)方式的弊端是可能產(chǎn)生過度醫(yī)療。另外，單病種付費(fèi)機(jī)制也存在醫(yī)院“偷工減料”的隱憂。臨床路徑的介入是以規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全為根本目的，從上述各圖可以看出，臨床路徑的作用主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療資源的合理分配上，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用也有積極作用。

降低監(jiān)管成本，縮短支付周期。為保證醫(yī)院診療項(xiàng)目的合理性，近年來醫(yī)保部門花費(fèi)大量精力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控。臨床路徑管理可通過信息化技術(shù)，實(shí)時(shí)獲取患者治療信息，系統(tǒng)可通過與診療標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照自動(dòng)判斷診療是否符合規(guī)范，大大降低監(jiān)管成本。

科學(xué)核算成本，合理制定費(fèi)用。國(guó)內(nèi)部分專家及學(xué)者正在探索單病種付費(fèi)機(jī)制的改革。而單病種付費(fèi)最大的難題是確定病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)缺乏科學(xué)的醫(yī)院醫(yī)療成本核算體系，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否為患者、醫(yī)院及政府部門接受，面臨著考驗(yàn)。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)為基本原則，通過規(guī)范診療行為，能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的核定提供科學(xué)的依據(jù)。

增加醫(yī)保透明度，提高群眾滿意度。由于參保人員對(duì)醫(yī)保政策缺乏了解，容易產(chǎn)生誤讀。再加上醫(yī)保藥品種類繁多，執(zhí)行時(shí)容易發(fā)生偏差。通過臨床路徑促進(jìn)單病種付費(fèi)，透明度高，容易為群眾接受，執(zhí)行相對(duì)簡(jiǎn)單。

四、臨床路徑管理實(shí)踐的難點(diǎn)

如何處理臨床路徑流程的科學(xué)性與循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)滯后問題。實(shí)施臨床路徑管理的目的是達(dá)到疾病診療的標(biāo)準(zhǔn)化，其核心內(nèi)容就是通過循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的切入，保障標(biāo)準(zhǔn)化診療流程的科學(xué)性與有效性。但目前我國(guó)在循證醫(yī)學(xué)方面的研究仍處于起步階段，國(guó)內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的權(quán)威循證文獻(xiàn)查詢平臺(tái)，而僅僅依靠相關(guān)教科書，將出現(xiàn)由于一些診療方法與觀點(diǎn)的滯后，導(dǎo)致一些新方法、新技術(shù)不能及時(shí)應(yīng)用到臨床。

如何處理臨床路徑管理與疾病多變性問題？疾病多變性是疾病發(fā)生、發(fā)展的固有特性，除疾病自然病程的多變外，對(duì)醫(yī)療干預(yù)效果也存在不可預(yù)測(cè)性。除了盡可能對(duì)臨床路徑單病種精細(xì)分類外，還應(yīng)注意臨床路徑的管理與控制并非是一成不變的統(tǒng)一模式，應(yīng)該根據(jù)不同病種特點(diǎn)，選擇不同管理方法。

如何實(shí)現(xiàn)臨床路徑的可控性？

實(shí)現(xiàn)臨床路徑的程序化控制是臨床路徑推行的關(guān)鍵步驟。實(shí)踐表明，純手工操作不但增加臨床醫(yī)生的工作量，還給路徑的質(zhì)量控制及變異分析帶來困難，難以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最終目標(biāo)。如何借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)展病種質(zhì)量管理的信息化建設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)控、過程監(jiān)控，才是臨床路徑研究得以順利進(jìn)行的關(guān)鍵所在。

如何實(shí)現(xiàn)臨床路徑的規(guī)?；б?？臨床路徑管理是一項(xiàng)應(yīng)用科學(xué)領(lǐng)域的研究，其根本目的是保障廣大人民群眾的醫(yī)療安全，降低社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這就決定了臨床路徑的管理應(yīng)該是廣覆蓋、全過程的控制，只有發(fā)揮規(guī)?；?yīng)，才能充分體現(xiàn)臨床路徑實(shí)施的效益。

［1］陶月玉、錢介榮等．臨床路徑和病種分型在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付中的應(yīng)用[J]．解放軍醫(yī)院管理，2003.6

［2］孫川、石志成等.臨床路徑對(duì)醫(yī)保結(jié)算的意義[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008.11