文/于廣軍

于廣軍 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任,衛(wèi)生管理研究員

積極探索按績效付費。按績效付費是國際公認的最合理的支付方式，難點是績效指標的確定和可獲得性。可以先選擇1～2個慢性病種進行試點，確定部分考核指標，根據(jù)其變化情況，積累經(jīng)驗，逐步推廣。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的難點和焦點。2010年2月出臺的《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)涉及公立醫(yī)院改革的六項任務(wù)，即服務(wù)體系的規(guī)劃、管理體制、補償機制、運行機制、監(jiān)管機制的創(chuàng)新和多元辦醫(yī)。要求16個試點城市選擇其中的一項或者幾項進行突破。

此次公立醫(yī)院改革提出逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，完善基本醫(yī)療保障支付方式，落實財政補助政策。取消藥品加成是社會關(guān)注的一個重要問題，其目的是改變“以藥補醫(yī)”，建立正向引導(dǎo)機制。問題是取消加成之后，巨大的經(jīng)費缺口如何彌補？落實財政補助，無疑會受到當?shù)亟?jīng)濟水平和執(zhí)政理念的影響；增設(shè)藥事服務(wù)費，難以得到社會的理解；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格則面臨很大的社會壓力。只有完善基本醫(yī)療保障支付方式，在不增加投入和不調(diào)整價格的情況下，通過存量結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少浪費，提高效率，減輕參保患者的負擔，促進醫(yī)院的良性發(fā)展，才是各方可以接受的方案。所以，本文提出完善醫(yī)保支付制度是公立醫(yī)院改革的重要切入點。取消藥品加成政策所造成的巨大經(jīng)費缺口及增設(shè)藥事服務(wù)費和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格所面臨的社會壓力等，僅僅是公立醫(yī)院改革中補償機制一項任務(wù)所面臨的問題，其他五項任務(wù)分別都有不小的困難。

首先，服務(wù)體系的規(guī)劃是一個老生常談的問題。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃已經(jīng)提了十幾年，規(guī)劃的科學(xué)性、權(quán)威性一直受到質(zhì)疑。其關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)市場化之后，衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)劃落后于市場的變化，而且缺乏落實規(guī)劃的有效手段，導(dǎo)致規(guī)劃制定之日就是喪失效力之時。這次舊話重提，又沒有新的解決方案，對其實施效果不可能有過高的預(yù)期。

其次，《意見》明確指出，要探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。但在實踐操作過程中，由于涉及到部門利益，對“管辦分開”與“法人治理結(jié)構(gòu)”的認識分歧較大，導(dǎo)致實現(xiàn)形式也有很大差別，推進難度較大。

第三，《意見》再次提出多元辦醫(yī)，但因為相應(yīng)的人事和社保制度脫節(jié)，以及考慮到社會穩(wěn)定因素，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制難度較大。同時，在公立醫(yī)院占絕對優(yōu)勢的局面下，社會資金缺乏進入醫(yī)療市場的積極性。因此，多元辦醫(yī)格局難有較大的突破。

同時，運行機制的變革走向不清晰，既希望引進一些市場機制，又希望采用收支兩條線等計劃性較強的做法。而監(jiān)管機制的加強很可能成為一把雙刃劍，這次公立醫(yī)院改革在監(jiān)管方面明顯加強，包括監(jiān)管部門、監(jiān)管層次和監(jiān)管內(nèi)容的增加，但是過多且重復(fù)的監(jiān)管可能帶來管制成本的增加與醫(yī)院活力的不足。

完善醫(yī)保支付制度，推進公立醫(yī)院改革，其目的不僅僅是為了控制費用，更主要是建立公立醫(yī)院的正向引導(dǎo)機制，促進內(nèi)部良性運行機制的建立。

首先，實行封閉式預(yù)付，促進醫(yī)院注重內(nèi)涵建設(shè)。改革開放以來，醫(yī)院基本上按照高消耗、高產(chǎn)出、高效率的外延式擴展模式發(fā)展，設(shè)備不斷更新，床位、人員和費用不斷增加，結(jié)果是在醫(yī)院獲得較快發(fā)展的同時，也伴隨著浪費的增加與群眾直觀感覺的看病貴。職工醫(yī)保實施后，很多地方實行總額預(yù)付制，但由于沒有嚴格實行人員定點等政策，采用開放式預(yù)付、超額分擔的辦法，帶來的結(jié)果是醫(yī)院超總額，推諉重病人，沒有引導(dǎo)醫(yī)院走上正確發(fā)展的道路。

其次，醫(yī)保費用支付管理中應(yīng)采用參考價格或者藥品費用總額控制等措施，加強對藥品的控制，促進醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少藥品的使用，提高收入含金量。

第三，醫(yī)療資源的整合尤其是縱向整合，有利于為患者提供以人為本的全程醫(yī)療服務(wù)，有利于資源的共享與效率的提升，醫(yī)保支付政策應(yīng)向醫(yī)療資源整合傾斜，特別是要有利于促進醫(yī)療資源的縱向整合。

第四，支付政策應(yīng)有利于提升服務(wù)效率。為了提升服務(wù)效率，減輕患者負擔，住院醫(yī)療門診化、日間手術(shù)、日間醫(yī)療等診療模式成為國際趨勢。醫(yī)保支付方式應(yīng)對這種趨勢給予支持，在支付政策上給予傾斜。建議將門診手術(shù)、日間手術(shù)、日間化療等項目納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第五，既往的費用控制措施更多利用控制和約束的手段，為了引導(dǎo)醫(yī)院建立費用節(jié)約的激勵機制，有必要解放思想，打破基金管理的傳統(tǒng)規(guī)定，實施結(jié)余留存。

增強支付制度的科學(xué)性，促進公立醫(yī)院改革，有許多工作要做：

推進按病種付費，并與臨床路徑的制定與實施相結(jié)合。在國際上，臨床路徑的實施與醫(yī)保實行按病種付費密切相關(guān)。我國衛(wèi)生部去年出臺了100多種臨床路徑，并要求各地選擇一定數(shù)量的醫(yī)院進行試點。醫(yī)保部門應(yīng)當成為臨床路徑的推動者和認可者。

積極探索按績效付費。按績效付費是國際公認的最合理的支付方式，難點是績效指標的確定和可獲得性?？梢韵冗x擇1～2個慢性病種進行試點，確定部分考核指標，如病情控制情況、就診次數(shù)、平均費用等。以考核指標為依據(jù)，根據(jù)其變化情況，積累經(jīng)驗，逐步推廣。

引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。在完善供方醫(yī)保支付制度的同時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)預(yù)期，如采用分類給付，拉開不同層次醫(yī)療服務(wù)的個人支付比例。

同時，醫(yī)保部門應(yīng)積極參與醫(yī)院信息化和區(qū)域醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的建設(shè)，在編碼管理、信息共享、服務(wù)協(xié)同等方面發(fā)揮重要作用。