董其蓮

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)炎癥，軟骨受損最終可造成關(guān)節(jié)畸形、功能殘疾的慢性全身性自身免疫性疾病[1]，早期表現(xiàn)為受累游走性關(guān)節(jié)疼痛，腫脹和功能障礙，晚期則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬和畸形，功能喪失，導(dǎo)致殘疾.若不能及時(shí)控制或治愈，終導(dǎo)致殘疾，病因尚未明了。以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕Y狀，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。在國內(nèi)，RA患病率為0.32%～0.34%，其中老年RA約占患者總數(shù)的40%，有20%的患者在60歲以后發(fā)病[2]。其發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明確，但已證實(shí)與異常的體液和細(xì)胞免疫有關(guān)。類風(fēng)濕在沒有變形之前是完全，可以治愈的，如果變形就只能控制不發(fā)展。目前治療方法很多，根據(jù)我國情況，可采取兩藥聯(lián)合應(yīng)用的方案，有望起到增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)用的效果。考慮到該病起病急，病情活動(dòng)度較高，致殘率及病死率高等特點(diǎn)，必須強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合用藥及個(gè)體化方案的治療原則。本文對(duì)近幾年來甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特聯(lián)合使用治療RA的臨床分析進(jìn)展情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以1987年ARA修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，選擇2007年1月至2008年6月江油長(zhǎng)鋼總醫(yī)院門診RA患者86例，隨機(jī)分成兩組。治療組46例，其中男24例，女22例；年齡41～65歲，平均56歲。對(duì)照組40例，其中男20例，女20例；年齡40～63歲，平均52歲。兩組年齡、病程、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面差異無顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所選病例在6個(gè)月或至少4個(gè)月內(nèi)未用腎上腺皮質(zhì)激素、氯喹、青霉胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑或抗癌藥[3]。排除有意識(shí)障礙或精神異常者，有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和對(duì)藥物有過敏史和過敏體質(zhì)者[2]。

1.2 治療方法

治療組口服甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特，用法為甲氨蝶呤7.5～10mg/周，頓服。來氟米特20mg，1次/d，口服。服藥后3～6周起效，12周時(shí)達(dá)到穩(wěn)定有效濃度，此時(shí)可減量至10mg，1次/d口服[4]。對(duì)照組口服甲氨蝶呤7.5～10mg/周，頓服。療程均為4個(gè)月。

1.3 觀察項(xiàng)目

治療前后對(duì)患者進(jìn)行下列癥狀和體征的評(píng)估：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛（壓痛）數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)。并做好記錄。

1.4 療效判斷

以關(guān)節(jié)腫脹≥3個(gè)，關(guān)節(jié)壓痛≥6個(gè)，晨僵持續(xù)≥30min為無效；以關(guān)節(jié)腫脹2～3個(gè)，關(guān)節(jié)壓痛4～6個(gè)，晨僵持續(xù)10～30min顯效；以關(guān)節(jié)腫脹1～2個(gè)，關(guān)節(jié)壓痛1～4個(gè)，晨僵持續(xù)5～10min有效；以關(guān)節(jié)腫脹0～1個(gè)，關(guān)節(jié)壓痛0～1個(gè)，晨僵持續(xù)0～5min明顯有效?？傆行?（顯效+有效+明顯有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組無效3例，顯效9例，有效23例，明顯有效11例，總有效率93.5%。對(duì)照組無效10例，顯效7例，有效19例，明顯有效4例，總有效率75.0%。二者在總有效率的比較上，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組總有效率的比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為免疫異常是RA發(fā)病的關(guān)鍵，其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。治療本病的藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和改變病情藥物。這些藥物雖可緩解病情，但仍有相當(dāng)比例的患者最終進(jìn)展為功能殘疾。因此，人們不斷尋找新的治療藥物[1]。甲氨蝶呤，有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕。通過抑制二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑制，從而抑制胸腺嘧啶合成；減少中性細(xì)胞的趨化作用；抑制炎性細(xì)胞因子的釋放。小劑量的甲氨蝶呤即可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀和各項(xiàng)臨床指標(biāo)。不良反應(yīng)有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹。來氟米特是近年來一種新型的抗增生活性免疫抑制藥，也是國際公認(rèn)的一線治療RA的糖皮質(zhì)激素和改變病情藥物之一，體外實(shí)驗(yàn)以表明其還有抗炎作用。屬異惡唑類衍生化合物，可在體內(nèi)代謝成有活性的丙二酸次氯酰胺，丙二酸次氯酰胺通過干擾系統(tǒng)影響核糖核酸和脫氧核糖核酸的合成，促使細(xì)胞增殖刺激信號(hào)的傳導(dǎo)來抑制淋巴細(xì)胞的增殖，減少活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。它可還可抑制T淋巴細(xì)胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，從而抑制了免疫反應(yīng)[4]，能有效減輕RA患者的癥狀和體征、延緩關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和改善軀體活動(dòng)功能。其主要不良反應(yīng)有白細(xì)胞增多、血小板增多或全血細(xì)胞減少、高血壓、胸痛、頭痛、頭昏，體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、惡心、腹瀉、腹痛、皮疹、脫發(fā)、骨痛、肌肉痛等。從病理改變的角度來看，RA是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜（以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵），其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。RA在早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。目前對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎尚無特異治療的藥物，根據(jù)我國情況，可考慮兩藥聯(lián)合應(yīng)用的方案，有望起到增強(qiáng)療效、減少不良反應(yīng)的效果。非活動(dòng)期患者，僅用中醫(yī)藥辨證治療，即可鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。實(shí)踐證明，采用以“治本”為主兼“治標(biāo)”的方法，兩藥結(jié)合，綜合治療，不少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后還是比較好的。

鑒于RA起病急，病情活動(dòng)度較高，致殘率及病死率高等特點(diǎn)，可以采取早期聯(lián)合用藥的治療原則。目前有多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特使用來治療RA安全性好，且聯(lián)合治療的療效較單純的甲氨蝶呤或來氟米特治療優(yōu)點(diǎn)更突出。本文的研究目的，旨在探討并綜合分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組藥物的有效性及聯(lián)合用藥的突出效果。結(jié)果顯示，治療組無效3例，顯效9例，有效23例，明顯有效11例，總有效率93.5%。對(duì)照組無效10例，顯效7例，有效19例，明顯有效4例，總有效率75.0%。二者在總有效率的比較上，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特聯(lián)合用藥在治療RA上有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣。值得慎重指出的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療將是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要有患者的密切配合才能成功。至于二者合用的不良反應(yīng)，還有待于進(jìn)一步的深入研究。

[1]鄭振峰,林珊.來氟米特與甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,200,28(12):12-15.

[2]周鐵.甲氨蝶呤聯(lián)合益腎蠲痹丸治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2000,2(8):13-15.

[3]王根榮,戚仕均.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(7):885-887.

[4]侯平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療對(duì)策[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2003,10(3):43-44.