楊 軍 謝詩涓 廖壯文 孫 輝

隨著人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈增加趨勢。股骨粗隆間骨折指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)生率逐漸增高[1]。因老年人多患有一種或者多種內(nèi)科疾病，保守治療病死率較高，手術(shù)治療是目前國內(nèi)骨科界公認(rèn)的首選治療方法，但手術(shù)方式多樣，每一種手術(shù)方法均存在明顯的優(yōu)缺點和適應(yīng)證，因此，仍然存在爭議。為了弄清各種內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)缺點和適應(yīng)證，本研究回顧性分析2005年1至2009年12月，在懷化市第一人民醫(yī)院采用不同手術(shù)方法治療的143例股骨粗隆間骨折患者，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

表1 3種內(nèi)固定術(shù)的各臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

表1 3種內(nèi)固定術(shù)的各臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果（±s）

注：a表示該組與DHS組比較P＜0.01，b表示該組與Gamma組比較P＜0.01

觀察指標(biāo) DHS(n=56)Gamma釘(n=45)PFN(n=42)F P手術(shù)時間(min)98.5±15.2 84.6±14.7a 85.8±13.9a 14.115 0.000術(shù)中出血量(mL)321.1±63.7 210.4±55.3a 282.5±60.8ab 42.494 0.000術(shù)后引流量(mL)115.2±16.4 98.6±17.7a 73.6±13.1ab 81.727 0.000住院時間(d)19.6±9.2 20.3±7.8 18.4±8.0 0.563 0.571下地負(fù)重時間(d)114.3±12.2 97.6±10.5a 81.1±8.9ab 114.521 0.000

表2 3種內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較分析結(jié)果

表3 3種內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥比較分析結(jié)果

圖1 DHS內(nèi)固定

圖2 Gamma釘內(nèi)固定

圖3 PFN內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集懷化市第一人民醫(yī)院2005年1月至2009年12月主要采用動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定（圖1）、伽瑪釘（Gamma釘）內(nèi)固定（圖2）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定（圖3）3種手術(shù)方法治療老年性股骨粗隆間骨折143例患者。本組中，男性65例，女性78例；年齡為55～87歲，平均年齡為72.6歲。致傷原因：跌傷64例，高處墜落45例，道路交通傷24例，扭傷10例。骨折按Evans分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型為38例，Ⅲ型為43例，Ⅳ型為24例，Ⅴ型為12例。伴隨內(nèi)科并存病46例，其中高血壓病32例，糖尿病21例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病18例，慢性支氣管炎和肺氣腫17例。3個組別的年齡、性別、致傷原因、骨折類型比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對143例患者隨訪12個月～36個月，平均隨訪24個月。

1.2 手術(shù)方法

①DHS組：連硬外麻下，患者取仰臥位，C臂透視下復(fù)位后患肢一般呈外展內(nèi)旋位，自股骨大粗隆上2cm處向下作外側(cè)切15長約13cm，分離淺深筋膜和肌肉，暴露股骨上段及大粗隆，在C臂透視及導(dǎo)引器指導(dǎo)下于大粗隆下1.5～2cm處鉆入一導(dǎo)針，使之在正側(cè)位像位于頭、頸的中心，深達(dá)股骨頭軟骨面下，然后依次測深，擴(kuò)孔器鉆孔、攻絲、安裝髖螺釘及套筒鋼板，上好尾釘及擰滿4枚螺釘固定鋼板依次閉合傷口。②創(chuàng)Gamma釘組：麻醉、體位、C臂機操作相同，然后在股骨外側(cè)大粗隆上方做4～5cm的切口，并在大粗隆頂點用菱形錐鉆孔，穿入髓腔，進(jìn)釘處髓腔應(yīng)常規(guī)擴(kuò)大至18mm，根據(jù)X線片選擇粗細(xì)適宜的Gamma釘，螺旋或斜形骨折的遠(yuǎn)端骨折應(yīng)在Gamma釘?shù)倪m當(dāng)長度內(nèi)，釘子插入時，必須用手插入，不能使用錘擊，可加入旋轉(zhuǎn)力，在C臂機監(jiān)視下插入股骨頭頸拉力釘反復(fù)觀察，確認(rèn)其位于股骨頸中央或稍低，位置滿意后打入2枚遠(yuǎn)端交鎖釘，可以防止骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)，上好釘帽。沖洗傷口后分層縫合。③PFN組：C臂X線機監(jiān)控下，閉合復(fù)位滿意后，牽引床向健側(cè)傾斜100°～150°對抗前傾角，方便手術(shù)操作。消毒鋪巾，沿大粗隆上緣向頭側(cè)行5～8cm縱行切口，逐層分離肌肉，探及大粗隆頂點及梨狀窩，開孔后插人球型導(dǎo)針，C臂機下顯示導(dǎo)針位置良好，手動擴(kuò)髓后插入安裝好的帶導(dǎo)向桿的主釘，調(diào)整主釘方向和深度后分別旋入近端拉力釘和防旋釘。洗必泰、生理鹽水沖洗后逐層關(guān)閉，近端切口放置負(fù)壓引流管。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]

依據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷股骨粗隆間骨折的評定標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括疼痛、行走的步態(tài)、功能、日常生活的能力及術(shù)后放射線的評估，各10分，總分60分，優(yōu)秀：55～60分，良好：45～54分，差：35～44分，失?。海?5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料以±s表示，采用方差分析進(jìn)行比較，組間兩兩比較采用SNK法；頻數(shù)資料以頻數(shù)和%表示，采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 3種內(nèi)固定術(shù)的臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果

手術(shù)時間，DHS組的手術(shù)時間為50～170min，平均為98.5min；Gamma釘?shù)氖中g(shù)時間為48～145min，平均為84.6min；PFN組的手術(shù)時間為45～140min，平均為85.8min，Gamma釘組和PFN組的手術(shù)時間均低于DHS組（P＜0.01）。術(shù)中出血量，DHS組的術(shù)中出血量是125ml～472mL，平均為321.1mL；Gamma釘為103～354mL，平均為210.4mL；PFN組的術(shù)中出血量是89～396mL，平均為282.5mL，3個組別的術(shù)中出血量均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。術(shù)后引流量，DHS組最多為115.2mL，其次為Gamma釘98.6mL，PFN組的引流量最少為73.6mL，3個組別的術(shù)后引流量均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。3個組別的住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），平均在20d左右。下地負(fù)重時間，DHS組最長為114.3d，其次為Gamma組97.6d，PFN組最短為81.1d，3個組別的下地負(fù)重時間兩兩比較均具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。具體結(jié)果見表1。

2.2 3種內(nèi)固定術(shù)的臨床療效比較分析結(jié)果

由表2可知，DHS組、Gamma釘組、PFN組的臨床優(yōu)良率分別為80.4%、95.6%、76.2%。通過卡方檢驗，對3個組別的優(yōu)良率進(jìn)行整體比較（?2＝7.255，P＝0.027），有統(tǒng)計學(xué)差異，再進(jìn)行組間兩兩比較，DHS組的優(yōu)良率低于Gamma釘組（P=0.016），DHS組的優(yōu)良率與PFN組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.744），Gamma釘組的優(yōu)良率高于PFN組（P=0.009）。

2.3 3種內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥比較分析結(jié)果

隨訪階段均未出現(xiàn)死亡。對3組內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，DHS組、Gamma釘組、PFN組的并發(fā)癥發(fā)生率分別是14.3%、4.4%、9.5%，3個組別的并發(fā)癥發(fā)生率整體比較無統(tǒng)計學(xué)差異（?2＝2.741，P＝0.254）。DHS主要是髖內(nèi)翻5例、內(nèi)固定斷裂2例、下肢血栓1例；Gamma釘發(fā)生髖內(nèi)翻和內(nèi)固定斷裂各1例；而PFN組發(fā)生髖內(nèi)翻3例和股骨干骨折1例。具體結(jié)果見表3。

3 討 論

粗隆間骨折是老年常見病，近年有增多趨勢。股骨粗隆間骨折是老年人常見病，有以下特點[3]：①多為低能量損傷致病，多合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定松動風(fēng)險增高。②多合并基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，易感染。③術(shù)后病死率與術(shù)前健康情況密切相關(guān)。在過去常采用非手術(shù)療法，長時間臥床往往給患者帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究內(nèi)科疾病發(fā)生率占61.5%（88/143），與戴致波等[4]報道的63.8%接近，以心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病為主。近年來對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折更趨向于早期手術(shù)治療，從而減少了臥床時間，減少并發(fā)癥，降低病死率。對于合并內(nèi)科疾病的老年患者，也應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查，并請相關(guān)科室會診，制定治療方案，短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病，達(dá)到手術(shù)要求。目前國際上均主張早期切開復(fù)位內(nèi)固定，各種內(nèi)固定器材均各有特點，主要選用Gamma釘、DHS和股骨近端髓內(nèi)釘。選擇合適的內(nèi)固定方式對于促進(jìn)骨折愈合、減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量非常重要。

DHS是通過骨折端控制性加壓獲得穩(wěn)定性，能保持良好的股骨頸干角，臨床使用發(fā)現(xiàn)對于穩(wěn)定性髖部骨折療效十分肯定。但該類手術(shù)傷口暴露大、手術(shù)時間相對較長、術(shù)中出血較多，對于粉碎性不穩(wěn)定粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割股骨頭，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、鋼板疲勞斷裂、畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)中時間長、術(shù)中出血量較大、術(shù)后引流量多、下地負(fù)重時間、臨床療效相對較差、并發(fā)癥發(fā)生率較高等特點。

PFN是在股骨近端增加了1枚6.5mm的拉力螺釘，增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；同時距頂端1lcm處有1個60°的外翻角，更符合股骨的解剖形態(tài)；另外，主釘遠(yuǎn)端與鎖釘之間距離加長，最大程度減少了股骨干骨折的發(fā)生。但PFN近端直徑較粗，技術(shù)操作時在入口處應(yīng)避免骨質(zhì)發(fā)生劈裂，尤其是大粗隆粉碎時更應(yīng)注意。為了獲得最大限度的骨折一內(nèi)固定物之間的穩(wěn)定性，應(yīng)充分考慮以下五大因素：骨質(zhì)量、骨折類型、骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定器的設(shè)計、內(nèi)固定器安放的位置。與DHS相比，PFN屬髓內(nèi)固定，近年來稱為一種新的替代DHS技術(shù)，用于固定股骨近端骨折。本研究發(fā)現(xiàn)臨床各指標(biāo)的效果界于DHS組和Gamma釘組的中間，臨床療效與DHS組較為接近，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組單高于Gamma釘組。

Gamma釘是由滑動螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，手術(shù)為非開放或半開放式，符合微創(chuàng)、生物學(xué)原則，同時主釘位于股骨干髓腔，力臂短，穩(wěn)定性強，可早期負(fù)重，適用于老年骨質(zhì)疏松者，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)股骨干骨折的發(fā)生率較DHS高，且拉力螺釘只有1枚，控制股骨近端旋轉(zhuǎn)的能力較差，容易切割股骨頭，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Gamma釘并發(fā)癥多見股骨干骨折，可能與髓內(nèi)釘?shù)拇侄碳皵U(kuò)髓引起股骨強度減弱有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，3個組別中Gamma釘組的臨床療效最佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，且有手術(shù)時間短、術(shù)后出血量少、下地負(fù)重時間短等特點。

總之，我們從臨床經(jīng)驗及文獻(xiàn)分析體會到對于老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，結(jié)合骨折的類型和骨質(zhì)的質(zhì)量，重視手術(shù)技能操作要求的同時，選擇適合老年患者的手術(shù)方法。DHS手術(shù)適合穩(wěn)定性髖部骨折，PFN手術(shù)適用于固定股骨近端骨折及粗隆間粉碎性骨折，而Gamma釘內(nèi)固定手術(shù)適用范圍較廣，尤其適用于骨質(zhì)疏松的高齡粗隆間骨折、不穩(wěn)定型骨折和合并癥較多的患者，具有固定牢固、創(chuàng)傷小、負(fù)重早、并發(fā)癥少、療效佳等特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]張殿英,姜保國,傅中國.三種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2009,3(3): 23-26.

[2]侯永洋,龐施義,趙家宏等.不同方法治療老年股骨粗隆問骨折的療效分析[J].實用骨科雜志,2009,15(9): 93-96.

[3]冷云飛,于沈敏.DHS和PFN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折療效比較[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2): 80-82.

[4]戴致波,鄔黎平.3種不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,14(6): 63-65.