任劍雄
為了促進(jìn)臨床合理使用藥物,保證臨床用藥安全、合理、有效,佛山市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室的臨床藥師參與了醫(yī)院每周質(zhì)控查房,積極參與促進(jìn)合理用藥工作。每周調(diào)查2個(gè)病區(qū)的用藥情況,對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行分析,提出不合理用藥情況,及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流,并將不合理用藥上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦,在全院公示各科的用藥情況?,F(xiàn)對(duì)佛山市中醫(yī)院2008至2009年的住院病歷的不合理用藥情況進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)、匯總,以期促進(jìn)合理用藥。
1.1 對(duì)佛山市中醫(yī)院臨床藥學(xué)室在2008至2009年間抽查的2000份住院部病歷,按照不合理用藥涉及的藥物、抗菌藥物不合理使用情況、中成藥不合理使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.2 用藥合理性審查標(biāo)準(zhǔn)
①藥典。②藥品說(shuō)明書(shū)。③《處方管理辦法》。④《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。⑤衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》。
2.1 不合理用藥涉及的藥物中,以抗感染藥物所占的比例最多,達(dá)50.2%,其次是中成藥(包括注射劑和口服藥),占19.2%,見(jiàn)表1。
表1 不合理用藥涉及的藥物及構(gòu)成比
2.2 抗菌藥物不合理使用情況中,“未執(zhí)行分級(jí)管理制度”、“聯(lián)合用藥不當(dāng)”、“圍手術(shù)期用藥不合理”排在前3位,分別占21.3%、19.8%、17.6%,見(jiàn)表2。
2.3 中成藥不合理使用情況中,以“超適應(yīng)證用藥”所占比例最多,達(dá)51.9%,其次是“重復(fù)用藥”,占28.9%,見(jiàn)表3。
表2 抗菌藥物不合理使用情況及構(gòu)成比
表3 中成藥不合理使用情況及構(gòu)成比
3.1 由于佛山市中醫(yī)院是以骨傷科為主的綜合性醫(yī)院,骨科病床近1000張,其特色是中西醫(yī)結(jié)合,抗感染藥物和中成藥是佛山市中醫(yī)院使用量最多的兩類(lèi)藥物,其不合理使用率與用量呈正比。
3.2 佛山市中醫(yī)院的抗感染藥物已有明確的分級(jí)管理制度,臨床醫(yī)師可以通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)查知,各級(jí)醫(yī)師的權(quán)限也相當(dāng)清晰。但部分醫(yī)師由于自身的用藥習(xí)慣或希望追求更好的治療效果,往往對(duì)一些輕度感染病例或只需預(yù)防感染的病例首選二線抗生素,如頭孢美唑或是一些氨基甙類(lèi)抗生素。
3.3 佛山市中醫(yī)院的患者來(lái)自全省各地,疑難和重癥的病例較多,某些嚴(yán)重病例需要二聯(lián)抗生素,但個(gè)別病例的聯(lián)用并不恰當(dāng)。如青霉素與氨芐西林聯(lián)用,二藥同屬青霉素類(lèi),均作用于青霉結(jié)合蛋白而發(fā)揮效應(yīng),二藥聯(lián)用可因競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合位點(diǎn)產(chǎn)生拮抗,甚至導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。阿奇霉素靜脈滴注同時(shí)口服克林霉素膠囊,二者作用機(jī)制相似,
廣東省佛山市中醫(yī)院(528000)均競(jìng)爭(zhēng)細(xì)菌同一靶位。青霉素靜脈滴注同時(shí)口服頭孢拉定膠囊,二者同屬 β-內(nèi)酰胺類(lèi),同為細(xì)菌繁殖期殺菌劑,二者聯(lián)用不增加療效,且增加毒性,又造成浪費(fèi)。三代頭孢與環(huán)丙沙星或氨曲南聯(lián)用,都是主要作用于革蘭陰性菌的藥物,對(duì)陽(yáng)性菌效果差,聯(lián)用容易誘導(dǎo)陽(yáng)性菌耐藥酶[1]。
3.4 抗生素的圍手術(shù)期用藥能起到減低手術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)能縮短術(shù)后用藥的時(shí)間。但個(gè)別病例圍手術(shù)期用藥并不合理,如骨科清潔手術(shù)未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選用一、二代頭孢,隨意選用三代頭孢或克林霉素;術(shù)前與術(shù)后的抗生素不一致,影響治療效果,如術(shù)后使用抗生素2~3d,效果不理想再更換是較為恰當(dāng)?shù)淖龇ǎ恍g(shù)后要控制好抗生素的使用時(shí)間,不能過(guò)短或過(guò)長(zhǎng),療程不夠影響效果和誘發(fā)耐藥,而療程過(guò)長(zhǎng)則容易發(fā)生不良反應(yīng)[2]。
3.5 辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過(guò)程。合理使用中成藥,必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)。說(shuō)明書(shū)上的適應(yīng)證和功效主治是合理使用中成藥的法定依據(jù)。如“苦碟子”注射液說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證是:活血止痛、清熱祛瘀,用于瘀血閉阻的胸痹,證見(jiàn)胸悶、心痛,口苦,舌暗紅或存瘀斑等;適用于冠心病、心絞痛見(jiàn)上述病狀者。亦可用于腦梗塞者。用于需要改善微循環(huán)的骨科患者時(shí),則是超適應(yīng)證用藥,存在一定風(fēng)險(xiǎn),中藥針劑引發(fā)不良反應(yīng)的病例時(shí)有發(fā)生,臨床在使用中藥針劑時(shí)更應(yīng)慎重。
為保證醫(yī)院用藥的安全、合理、有效,必需建立門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)制度、臨床合理用藥監(jiān)控制度等相關(guān)的管理辦法規(guī)范臨床用藥。建立公開(kāi)通報(bào)或公示制度,并每季度進(jìn)行一次全院性合理用藥分析評(píng)價(jià),對(duì)配伍用藥的合理性、用藥的適應(yīng)證、用藥的時(shí)間及用量等不合理用藥的情況通過(guò)質(zhì)控查房、書(shū)面反饋等形式及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師和科室主任。藥師在不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平的同時(shí)更應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格把好處方合理用藥關(guān)。醫(yī)院要進(jìn)一步深化開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù),確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。
[1]陸潔.318例住院患者合理用藥調(diào)查分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2007,20(4): 519-520.
[2]衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào),衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].2008.