曹 羽 丁治國(guó)

外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練在中醫(yī)專業(yè)七年制教學(xué)中的應(yīng)用

曹 羽 丁治國(guó)

目的 探討外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練在七年制教學(xué)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。方法 通過(guò)模擬示教、典型病例分析、接觸與管理具體患者等強(qiáng)化訓(xùn)練法，對(duì)臨床七年制進(jìn)行培訓(xùn)，與往年接受傳統(tǒng)教學(xué)法培訓(xùn)的學(xué)生的期末考試成績(jī)、臨床各種能力的調(diào)查問(wèn)卷自我評(píng)估狀況進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組學(xué)生的期末考試成績(jī)、無(wú)菌技術(shù)、臨床非手術(shù)操作技能、外科臨床思維、病歷書寫技能等均差異顯著。結(jié)論 通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練法對(duì)中醫(yī)專業(yè)臨床七年制學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)學(xué)生考試成績(jī)和臨床能力的提高更具有優(yōu)勢(shì)。

臨床教學(xué)；七年制；外科技能

隨著我校中醫(yī)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)七年制招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，逐漸成為培養(yǎng)的主體，且就業(yè)壓力逐漸增大，傳統(tǒng)的講授式的授課法教學(xué)已經(jīng)越來(lái)越不適應(yīng)新時(shí)期學(xué)生臨床能力的提高。自2009年以來(lái)，北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院針對(duì)中醫(yī)專業(yè)臨床七年制學(xué)生學(xué)習(xí)素質(zhì)相對(duì)較好，教學(xué)要求相對(duì)較高的特點(diǎn)，采用外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練的方法予以教學(xué)。通過(guò)加強(qiáng)模擬示教、各種病例討論、深入臨床具體管理患者等各種強(qiáng)化訓(xùn)練方式，對(duì)七年制學(xué)生進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，通過(guò)考核、反饋問(wèn)卷等形式對(duì)強(qiáng)化訓(xùn)練的實(shí)際使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 參與對(duì)象

1.1.1 學(xué) 生

在東直門醫(yī)院接受臨床外科技能強(qiáng)化培訓(xùn)的北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床2004級(jí)七年制班，共208人，為強(qiáng)化訓(xùn)練組。

按照以往教學(xué)和臨床技能訓(xùn)練方法進(jìn)行培訓(xùn)的北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床2003級(jí)七年制班，共196人，為傳統(tǒng)訓(xùn)練組。

1.1.2 教 材

教材采用新世紀(jì)高等中醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合系列教材《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》（中醫(yī)古籍出版社，2002年版）。

1.2 教學(xué)方法

采用外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練的教學(xué)方法。

1.2.1 外科臨床技能的分解研究

根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)及本學(xué)科本專業(yè)的特點(diǎn)，將外科技能分解為如下部分。①無(wú)菌技術(shù)：主要是無(wú)菌觀念。②手術(shù)基本操作技術(shù)：主要是切開、分離、止血、縫合、打結(jié)等基本技術(shù)。

③臨床非手術(shù)操作技能：包括換藥、拆線、引流、穿刺等操作技能。④外科臨床思維能力：包括診斷、鑒別診斷、病情分析判斷、診治方案制定等。⑤醫(yī)患溝通技能：了解患者心理、語(yǔ)言溝通、知情同意、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等。⑥病歷書寫技能：包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等。

1.2.2 外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練手段研究

操作技術(shù)訓(xùn)練在外科模擬示教室進(jìn)行，老師示范后，同學(xué)反復(fù)練習(xí)。外科臨床思維能力通過(guò)典型病例分析、疑難病例討論、死亡病例討論、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故案例解析進(jìn)行訓(xùn)練。

醫(yī)患溝通與病歷書寫技能通過(guò)接觸與管理具體患者進(jìn)行訓(xùn)練，必要時(shí)也可通過(guò)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化患者的方式進(jìn)行。

2 結(jié) 果

對(duì)接受外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練的北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床2004級(jí)七年制班與未接受外科技能強(qiáng)化訓(xùn)練的北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床2003級(jí)七年制班的期末考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表1；關(guān)于學(xué)生對(duì)自己臨床能力的提高的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，見表2。

表1 期末考試成績(jī)比較（分?jǐn)?shù)）

兩組進(jìn)行比較，通過(guò)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05。兩組期末考試成績(jī)差異顯著，強(qiáng)化訓(xùn)練組的考試成績(jī)相對(duì)較高

表2 學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果（學(xué)生數(shù)）

兩組進(jìn)行比較，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，可見兩組的無(wú)菌技術(shù)、臨床非手術(shù)操作技能、外科臨床思維、病歷書寫技能差異顯著，強(qiáng)化訓(xùn)練組的學(xué)生自評(píng)較好。

3 討 論

目前，我校中醫(yī)專業(yè)臨床七年制招生規(guī)模已從1991年第一屆的20人（全國(guó)共65人，其中北京20人，上海20人，廣州25人），擴(kuò)大到每年數(shù)百人，逐漸成為培養(yǎng)的主體。而中醫(yī)院校的學(xué)生畢業(yè)后走入臨床工作崗位，用人單位普遍反應(yīng)操作能力較差、無(wú)菌觀念不強(qiáng)，臨床思維與診治技能相對(duì)不足，而且有不少用人單位反應(yīng)七年制學(xué)生畢業(yè)后的臨床實(shí)際工作能力甚至不如五年制的學(xué)生。

我國(guó)高等教育正處于跨越式發(fā)展時(shí)期，隨著辦學(xué)規(guī)模不斷的擴(kuò)大，學(xué)校教學(xué)經(jīng)費(fèi)逐年增加，師資隊(duì)伍逐步加強(qiáng)，辦學(xué)條件有所改變。但這些變化的幅度還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于擴(kuò)招的速度，辦學(xué)資源的不足給學(xué)校各項(xiàng)教學(xué)工作帶來(lái)巨大沖擊和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中極其重要，但是近幾年來(lái)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)面臨著許多困境，除擴(kuò)招帶來(lái)一系列共性的問(wèn)題外還有社會(huì)的因素和醫(yī)學(xué)教育面臨的新問(wèn)題[1]。

首先是作為臨床實(shí)踐教學(xué)的患者資源嚴(yán)重匱乏。隨著醫(yī)療制度的改革，患者有了更大的選擇性和自主性，他們的自我保護(hù)意識(shí)和自主意識(shí)增強(qiáng)?；颊呖梢赃x擇醫(yī)師、注意“隱私權(quán)”，并有權(quán)拒絕成為見習(xí)和實(shí)習(xí)的對(duì)象?；颊叩摹熬芙^”與“不配合”使臨床實(shí)踐教學(xué)處于尷尬境地，這無(wú)疑增加學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的難度并制約著臨床實(shí)踐教學(xué)。其次是相關(guān)法規(guī)的頒布對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)的沖擊。醫(yī)療屬于高風(fēng)險(xiǎn)工作。近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)法規(guī)不斷出臺(tái)。如頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《舉證責(zé)任倒置》等等。這些相關(guān)法規(guī)的實(shí)施不僅對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)提出更高要求，而且對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)增加了難度，帶來(lái)許多困難，使得臨床帶習(xí)教師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，帶教壓力增大，致使學(xué)生實(shí)際動(dòng)手訓(xùn)練的機(jī)會(huì)將更加減少。另外，外科教學(xué)實(shí)習(xí)模式也存在不少問(wèn)題，臨床見習(xí)通常是把學(xué)生分為十余人一大組，分別分配到不同的外科，每天上午循環(huán)輪轉(zhuǎn)不同的科室。由于帶教老師臨床工作繁忙，帶教工作需要占用其一個(gè)上午時(shí)間，大量的帶教工作可能會(huì)影響到正常的臨床工作，且很難保證質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生對(duì)見習(xí)的厭煩、畏懼或不重視。學(xué)生們?nèi)狈镜呐R床思維、邏輯分析、理論運(yùn)用能力，進(jìn)入臨床可能會(huì)有無(wú)從下手的感覺。學(xué)生多，患者少，兩者矛盾突出。一個(gè)患者在某一段時(shí)間內(nèi)可能連續(xù)幾天都會(huì)成為學(xué)生的見習(xí)對(duì)象，容易產(chǎn)生逆反心理，遇到不合作的患者，還可能影響到正常的醫(yī)患關(guān)系[2]。

我們認(rèn)為，學(xué)生的外科臨床技能可以而且必須通過(guò)強(qiáng)化性訓(xùn)練提高。針對(duì)七年制學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)較為扎實(shí)，思維相對(duì)活躍等特點(diǎn)，我們建立了外科模擬示教室，老師示范，學(xué)生練習(xí)，學(xué)生可以進(jìn)行一些基本的外科動(dòng)手技能訓(xùn)練。通過(guò)典型病例分析、疑難病例討論、死亡病例討論、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故案例解析進(jìn)行訓(xùn)練，提高學(xué)生的臨床思維和病例分析的能力。通過(guò)接觸與管理具體患者，訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通與病歷書寫技能。

通過(guò)這些強(qiáng)化訓(xùn)練的方法，學(xué)生的期末考試成績(jī)、無(wú)菌技術(shù)、臨床非手術(shù)操作技能、外科臨床思維、病歷書寫技能等都得到較大的提高。所以，我們認(rèn)為通過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練法對(duì)臨床七年制學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)學(xué)生考試成績(jī)和臨床能力的提高更具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)我們也看到接受強(qiáng)化訓(xùn)練的學(xué)生的手術(shù)操作技能、醫(yī)患溝通技能提高不顯著。這可能與實(shí)習(xí)醫(yī)師難以真正獨(dú)立的進(jìn)行手術(shù)操作和臨床管理患者有關(guān)。相關(guān)技能需走向工作崗位后進(jìn)一步提高。

[1] 張亞大,黃樹綱,盧子杰.七年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)西醫(yī)外科教學(xué)模式探討[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2001,2 (3):159-160.

[2] 梁少華,李敏江.中西醫(yī)結(jié)合外科臨床帶教探討[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,6(B11):148-149.

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1671-8194（2010）21-0160-02

北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院（100700）