天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 （300052） 余靜

天津港口醫(yī)院（300456）王長元 李風英 康乃新 曹俊英

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘和過早死亡的主要原因。在美國，糖尿病腎病的發(fā)病率在過去十年中增加了15%，在我國也有類似趨向，因此，早期防治糖尿病腎病有重要的臨床意義和社會價值[1]。目前僅西醫(yī)治療尚不能完全阻止腎功能進行性下降。近幾年中藥治療糖尿病腎病體現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，在改善癥狀、延緩病情進展、提高患者生存質(zhì)量等方面有一定效果。因此，本研究選擇中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病進行了初步嘗試，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷標準，收集在天津港口醫(yī)院2007年～2009年住院及門診患者90例，男性47例，女性43例，平均年齡53.4±2.7歲，平均病程6.4±2.6年。選擇標準: ①符合糖尿病腎病診斷標準。目前按Mogensen提出的分期標準，糖尿病腎?、笃?，收縮壓158±8.7mmHg，舒張壓90±6.5mmHg者；②排除標準：妊娠或哺乳期婦女，年齡<18歲；有嚴重的心、肝、腦等并發(fā)癥或其他嚴重原發(fā)病者；有糖尿病酮癥酸中毒或感染者；未能堅持治療者；收縮壓≤100mmHg，舒張壓≤60mmHg者。

1.2 方法 采用單純隨機抽樣法分成3組各30例，一般資料無顯著性差異（P均>0.05），具有可比性。

1.3 治療

1.3.1 基礎(chǔ)治療 所有患者進行臨床試驗的前2周只接受基礎(chǔ)治療，包括嚴格控制飲食，低鈉低磷蛋白質(zhì)攝入以0.4～0.6g/kg?d為宜；降糖治療：胰島素皮下注射，使血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<11mmol/L。

1.3.2 分組治療 A 組加用洛汀新（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）每次10mg，po，qd。B組加用鹽酸貝那普利每次10mg，po，qd；金芪降糖片7片，tid；丹參粉針400mg加入0. 9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，qd，15天為一療程，間隔2個月后再重復一個療程。C組加用金芪降糖片7片，tid；丹參粉針400mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，qd，15d為一療程，間隔2個月后再重復一個療程。3組均連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標 治療前及治療結(jié)束后測定血壓、2 4 h 尿微量白蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料均以±s表示，行t檢驗、方差分析、q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的變化 見附表1。

2.2 血壓、腎功能測定結(jié)果見 附表2。

2.3 不良反應 A 組有1 例、B 組有1例干咳，為洛汀新所致，癥狀輕微，未予特殊處理。治療期間每周檢測1次肌酐及血鉀濃度，未見異常。

2.4 結(jié)論 3 組治療后，24h尿微量白蛋白均比治療前顯著下降﹙P<0.01 ﹚，B組下降幅度優(yōu)于A組和C組﹙P<0.05 ﹚；B組和C組治療前后TC、TG顯著下降；HbA1c治療后均比治療前顯著下降（P<0.01）；治療后A、B組血壓均比治療前顯著下降（P<0.01），C組治療后無顯著性變化，故得出結(jié)論：注射丹參與口服金芪降糖片聯(lián)合貝那普利治療早期糖尿病腎病，在降低血壓、血脂及糖化血紅蛋白的同時，又可顯著減少尿白蛋白的排出，優(yōu)于單純中藥或西藥治療。

3 討論

糖尿病腎病是嚴重的糖尿病并發(fā)癥，對中晚期糖尿病腎病還沒有公認的有效療法，所以早期發(fā)現(xiàn)和干預是當前糖尿病腎病治療主要策略?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病腎病病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管基底膜的損害和彌漫性腎小球硬化，尿微量白蛋白的出現(xiàn)提示腎小球基底膜通透性的增加，是疾病惡化的早期敏感指標。機體代謝產(chǎn)生的Cr主要通過腎小球排泄，預示以24h尿微量白蛋白、Cr、BUN的變化作為糖尿病腎病療效指標更為客觀。

研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑—貝那普利除降低血壓、改善腎灌注外，還存在血壓非依賴性腎保護的機制：抑制腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的合成，擴張入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白的排出；抑制細胞因子，減少細胞外基質(zhì)的蓄積，以延緩腎小球硬化發(fā)展。它是糖尿病腎病的保護藥物。

中醫(yī)學認為[2]本病屬于消渴病和淋證范疇。糖尿和蛋白尿耗傷腎精，久則陰損及陽，水火俱衰，氣化不利，三焦壅滯，濕濁痰瘀停留所致的虛中夾實證。治當補瀉并重，達到補不留邪，攻不傷正之方要。金芪降糖片是由黃連、黃芪、金銀花組成。方中苦寒之性的黃連為君藥，清中焦之火；金銀花性甘寒為臣藥，清肺胃之熱毒；兩藥聯(lián)合上火可去，消渴當止。佐藥用甘溫的黃芪補肺，脾之氣，固下焦之虛，減少糖和蛋白的丟失，同時矯正黃連、銀花寒涼傷正之弊。再以丹參粉針為使藥，活血通脈，消腫除煩，引導諸藥調(diào)節(jié)臟腑機能，改善血液循環(huán)，共同完成攻補兼施之方略，達到清熱解毒、益氣活血之目的。

現(xiàn)代藥理研究顯示[3]，黃芪對糖尿病腎病的保護作用機制主要有以下幾方面:①調(diào)節(jié)內(nèi)皮素與一氧化氮的平衡；②改善血小板功能；③改善水鈉代謝；④抗過氧化作用；⑤抗蛋白非酶糖化作用；⑥改善腎小球濾過屏障；⑦對細胞因子的作用。另外，在糖尿病腎病發(fā)病過程中，血清晚期糖化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）沉積于組織后誘發(fā)氧化應激，可引起一系列病理生理學變化，被公認為是引起糖尿病組織損傷的重要原因。金芪降糖片抑制了氧化應激和AGEs的生成，可以有效降低尿微量白蛋白的水平，對早期腎病有積極的治療作用[4]。

同時，丹參提取物主要分為兩部分：一為脂溶性多種丹參酮，一為水溶性丹參素，二者均能擴張收縮微動脈，加速血流，并具有降低紅細胞聚集性和血液黏度，抑制血小板聚集，降低血脂、血糖及尿蛋白，抑制蛋白糖化和醛糖還原酶活性，減少氧化、應激損傷，抑制血管平滑肌增殖的作用，有助于延緩糖尿病腎病的進展。

本研究顯示單純貝那普利治療可明顯降低血壓、減少尿微量白蛋白，單純中藥金芪降糖片和丹參粉針也可減少尿微量白蛋白，兩者聯(lián)用在控制血糖、血壓的同時，還能減少尿微量白蛋白且明顯優(yōu)于單純中藥或西藥治療。中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病效果明顯，費用相對低廉，值得臨床推廣應用。

附表1 3組治療前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的結(jié)果比較

附表2 3組治療前后BP、BUN、Cr測定結(jié)果