天津市傳染病醫(yī)院（300192）王靜 李菲

自發(fā)性腹膜炎是肝硬化腹水患者的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，是在沒有全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細(xì)菌感染，其發(fā)生、發(fā)展與門脈高壓時腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能減弱、腸道細(xì)菌易位以及機(jī)體免疫功能低下等多種因素有關(guān)[1]。自發(fā)性腹膜炎會進(jìn)一步加重肝硬化患者肝功能失代償程度，預(yù)后較差，因此開展合理的綜合治療對改善預(yù)后、提高生存率具有十分重要意義。天津市傳染病醫(yī)院應(yīng)用血必凈注射液取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料 60例患者均為本院近2年來收治的肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者。男性47例，女性13例，年齡25～78歲，平均51.38±5.74歲。乙型肝炎后肝硬化36例，丙型肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化14例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，原因不明者3例，均符合2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及Childpugh分級標(biāo)準(zhǔn)。SBP的診斷依據(jù)：①出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；②凡腹水白細(xì)胞≥0.5×109/L，多形核白細(xì)胞（PMN）≥0.25×109/L，腹水培養(yǎng)有效病菌生長或涂片陽性者；③凡腹水白細(xì)胞≥0.3×109/L，PMN>25%，結(jié)合臨床可確診SBP；④排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎或腫瘤性腹水。凡是具備②④項或①③④項即可診斷。將患者隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例，兩組患者性別、年齡、各項臨床觀測指標(biāo)等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見附表1。

1.2 治療方法 治療組30例采用血必凈聯(lián)合抗生素治療。血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，10ml/支）50ml稀釋于100ml生理鹽水中，2次/日，抗生素首選三代頭孢菌素（頭孢曲松，上海羅氏制藥有限公司，1g/支）2g加入生理鹽水50mL靜脈點滴，1次/日；對照組30例單用抗生素治療，使用方法同治療組。兩組患者均采用保肝、支持、利尿等常規(guī)綜合治療，療程均為7天。

1.3 觀察項目 密切觀察患者發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征的變化。治療前后分別查腹水白細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、腹水培養(yǎng)和肝功能等指標(biāo)。腹水細(xì)胞計數(shù)由專業(yè)人員進(jìn)行人工計數(shù)，腹水培養(yǎng)采用法國生產(chǎn)的Biomerieux/梅里埃ALERT 3D 120培養(yǎng)系統(tǒng)，肝功能檢測應(yīng)用東芝120全自動生化分析儀。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征均消失，腹水消失或常規(guī)檢查呈漏出液，腹水培養(yǎng)無病原菌生長；有效：發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征均消失，腹水減少且腹水常規(guī)檢查炎癥明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀、體征及化驗室檢查較前加重或無改變。

1.5資料統(tǒng)計分析 計量資料進(jìn)行t檢驗統(tǒng)計，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后療效比較 治療組顯效20例，有效8例，無效2例。對照組顯效14例,有效7例，無效9例。以顯效和有效病例計算總有效率。兩組總有效率分別為93.3%、70%（χ2=5.45，P＜0.05﹚。見附表2。

2.2 兩組治療前后各化驗指標(biāo)改善程度的比較:與治療前比較，治療組治療后肝功能指標(biāo)（ALT、TBIL、ALB）明顯改善，ALT、TBIL明顯下降，ALB明顯上升。對照組治療后肝功能指標(biāo)亦有改善，但改善程度不如治療組明顯。兩組改善程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見附表3。

3 討論

肝硬化患者因腸黏膜機(jī)械和免疫屏障功能下降、腸道菌群失調(diào)、肝臟對內(nèi)毒素清除能力下降、內(nèi)毒素吸收增加和排泄減少等可造成腸道菌群生長過度和菌群易位，發(fā)生內(nèi)毒素血癥。同時，內(nèi)毒素本身又可能直接加重肝臟組織的損傷[3]，繼而出現(xiàn)惡性循環(huán)。肝硬化患者合并腹水時，其腸壁血流減慢，腸黏膜瘀血、水腫使腸壁通透性增加，此時易發(fā)生細(xì)菌易位[4]，腸道細(xì)菌易位正是SBP的主要致病因素[5]。動物實驗也發(fā)現(xiàn)[6]肝硬化腹水的形成與內(nèi)毒素血癥逐漸加重有關(guān)，內(nèi)毒素的增加可誘導(dǎo)某些炎性細(xì)胞因子（如TNF-α、NO、IL-6等）的過度分泌。顯然上述過程的作用結(jié)果就是發(fā)生SBP，SBP是肝硬化患者嚴(yán)重的并發(fā)癥和致死原因之一。多項研究證明，肝硬化腹水伴有SBP患者的炎性細(xì)胞因子較不伴有SBP患者的炎性細(xì)胞因子明顯升高。同時目前治療SBP多以抗生素為主要治療方法，但抗生素在殺滅細(xì)菌時釋放的內(nèi)毒素有可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥。而且抗生素長期使用破壞了腸道正常菌群，可誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生和二重感染[7]。因此尋求一種高效、低耐藥的治療肝硬化并SBP之治療方案是當(dāng)務(wù)之急。

血必凈注射液是根據(jù)古方“血府逐瘀湯”研制，主要成分為紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，紅花具有抗氧化作用，可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜[8]。赤芍具有活血化瘀、消退黃疸、抑制血漿中血栓素B2產(chǎn)生、促進(jìn)肝臟水解、抗肝纖維化、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用[9]。川芎具有抗氧化作用，清除氧自由基，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶活性[10]。丹參可改善微循環(huán)，有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化和抗氧自由基作用[11]。當(dāng)歸可清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)，同時當(dāng)歸還具有保肝作用[12]。相關(guān)研究證明，血必凈注射液能在體內(nèi)外有效拮抗內(nèi)毒素，抑制體內(nèi)多種炎性介質(zhì)的病理生理作用，恢復(fù)受到抑制的免疫反應(yīng)[13][14]。劉清泉等研究顯示，血必凈注射液可保護(hù)肝腎等重要臟器功能，下調(diào)血清中促炎因子IL-6的水平。綜上所述，血必凈具有活血化瘀、清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、有效拮抗內(nèi)毒素、抑制體內(nèi)多種炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝腎等重要臟器功能的作用。

本資料顯示血必凈注射液與抗生素聯(lián)合治療肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎有效率（93.3%）高于單用抗生素治療的有效率（70.0%）（P＜0.05）。表明聯(lián)合治療效果更好，體現(xiàn)了細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)并治的優(yōu)越性。同時本組資料還顯示，治療組肝功能指標(biāo)（ALT、TBIL、ALB）改善程度亦優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。體現(xiàn)了血必凈注射液對肝臟的保護(hù)作用。血必凈注射液在聯(lián)合治療SBP時具有高療效、低耐藥的特點，應(yīng)用此治療方法有望縮短療程、減少耐藥菌產(chǎn)生、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率和病死率。因此，血必凈注射液與抗生素聯(lián)合使用是治療肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎的有效措施，建議臨床推廣使用以獲得更多的臨床資料。

附表1 兩組一般資料比較(±s)

附表1 兩組一般資料比較(±s)

注:*P <0.05， * *P <0.01，以下同

組別 例數(shù) 性別﹙男/女﹚ 年齡 發(fā)熱 腹痛 腹部壓痛 腹水WBC ﹙109/L﹚ ALT﹙U/L﹚ TBIL﹙μmol/L﹚ ALB﹙g/L﹚治療組 30 24/6 51.45±5.86 26﹙86.67﹚ 9﹙30﹚ 14﹙46.67﹚ 3.50±1.72 104.80±11.21 88.52±31.33 23.53±5.31對照組 30 23/7 50.40±5.54 24﹙80﹚ 8﹙26.67﹚ 13﹙43.33﹚ 3.41±1.51 100.31±9.86 91.60±42.35 23.1±5.61 t或χ2 0.098 0.713 0.480 0.082 0.067 0.215 1.647 0.320 0.305

附表2 兩組治療前后療效比較

附表3 兩組治療前后各檢驗項目改善程度的比較(±s)

組別 例數(shù) ALT﹙U/L﹚ TBIL﹙μmol/L﹚ ALB﹙g/L﹚治療組 30 60.32±8.46 57.31±20.10 5.32±1.79對照組 30 23.72±9.15 23.40±11.12 2.90±1.11 t 16.087** 8.086** 6.293**