河北省遷安市人民醫(yī)院（064400）王淑敏 劉淑君 韓艷華 高英梅

腦卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率約為30%～40%，多由腦干與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)核受損產(chǎn)生的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起[1～3]。吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息危及生命。近一年來(lái)，河北省遷安市人民醫(yī)院采用吞咽障礙療儀治療腦卒中后吞咽功能障礙取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 76 例患者均為腦卒中并發(fā)吞咽障礙的住院患者，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組38人。治療組中，男性21人，女性17人；年齡45～75歲，平均年齡56.7±3.6歲；腦出血10例，腦梗死28例；假性延髓麻痹30人，真性延髓麻痹8人。對(duì)照組中，男性24人，女性14人，年齡49～75歲，平均年齡58.4±4.5歲；腦出血12例，腦梗死26例；假性延髓麻痹28人，真性延髓麻痹10人。兩組一般資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選病例均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部經(jīng)頭CT或MRI檢查確診，吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為[5]：重度，完全不能經(jīng)口攝食；中度，一部分食物能以口攝食，但不能完全維持營(yíng)養(yǎng)，需靜脈輔助營(yíng)養(yǎng)；輕度，輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；正常，具有正常攝食吞咽能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中、重度認(rèn)知障礙或失語(yǔ)癥不能配合評(píng)估和治療者；②腫瘤患者；③心臟安置金屬架或起搏器者；④生命體征（血壓、脈波、呼吸、心率等）不穩(wěn)定者；⑤并發(fā)心?；蚝喜?yán)重肝腎功能障礙、重癥感染患者。1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者吞咽功能障礙的康復(fù)治療均于卒中急性期過(guò)后進(jìn)行。治療組在血壓控制、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、清除自由基藥物等治療基礎(chǔ)上，采用美國(guó)Chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的VitalStim吞咽障礙治療儀治療吞咽功能障礙。首先推斷腦卒中患者吞咽肌群損傷程度，接著根據(jù)菜單選擇T∕R EXPONENTIALCURR低頻刺激，刺激時(shí)間T為1s，休息時(shí)間R為3s，電流強(qiáng)度因人而異，以患者適應(yīng)并能見(jiàn)到有吞咽動(dòng)作為最佳。臨床治療時(shí)間為20分鐘，每日兩次，14天為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

對(duì)照組用藥同治療組，同時(shí)采用針刺方法治療吞咽功能障礙患者：選取主穴廉泉、外金津、外玉液（舌骨體上緣各左右旁開(kāi)1寸）、吞咽穴（舌骨與喉節(jié)之間正中線各旁開(kāi)0.5寸凹陷中）、水溝、天突、地倉(cāng)、頰車(chē)、承漿等，辨證配穴：肝陽(yáng)暴亢瀉太沖；氣虛血瘀取足三里、關(guān)元、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)補(bǔ)太溪、三陰交；痰熱腑實(shí)瀉支溝、豐隆，每次選穴10個(gè)左右，每日一次，14天為一個(gè)療程，共兩個(gè)療程。

1.3.2 評(píng)定方法 采用日本洼田俊夫的飲水測(cè)試：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)。Ⅰ級(jí)，一次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)，兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)，能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)，兩次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)，常常噎嗆，難以全部喝完[6]。均由同一具有主治醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽障礙消失，飲水評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組間比較采用t檢驗(yàn)，前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

見(jiàn)附表1和附表2。

附表1 兩組患者治療前后飲水測(cè)試結(jié)果比較

附表2 兩組患者療效比較

3 討論

正常吞咽運(yùn)動(dòng)分為3期[2]：第Ⅰ期為口腔期，主要由口輪匝肌、咬肌參與；第Ⅱ期為咽喉期，主要由舌肌、咽喉肌參與；第Ⅲ期為食道期。腦卒中患者的吞咽障礙主要出現(xiàn)在第Ⅰ、Ⅱ期，表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽動(dòng)作開(kāi)始延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下[7]。

筆者運(yùn)用吞咽障礙治療儀器的目的是通過(guò)脈沖刺激麻痹的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運(yùn)動(dòng)障礙緩解，提高吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性，使運(yùn)動(dòng)和傳感系統(tǒng)的腦細(xì)胞再生、重組，同時(shí)保養(yǎng)肌肉，防止長(zhǎng)期不用而萎縮，防止杓狀肌關(guān)節(jié)的朔狀的纖維化，使聲音和肌肉動(dòng)力領(lǐng)域敏感性的保養(yǎng)和改善等。

從附表1、附表2可以看出吞咽障礙治療儀和針刺治療腦卒中合并吞咽障礙患者均獲得不同程度的療效，但吞咽障礙治療儀器的治療效果優(yōu)于針刺，其療效顯著，不痛苦，患者易接受，大大縮短了患者的住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)出院，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有一定的臨床和社會(huì)價(jià)值。