大連市第三人民醫(yī)院（116000）劉明

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（116000）范廣俊

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，臨床藥師全程化藥學(xué)服務(wù)和藥店咨詢中的藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。藥歷是臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料，是為患者提供具體的個(gè)體化服務(wù)的重要依據(jù)和“必備資料”[1][2]。目前關(guān)于藥歷書(shū)寫(xiě)的形式、內(nèi)容不一，格式繁多，真正適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化藥歷還處于實(shí)踐探討、完善和最后形成中。筆者嘗試在2006年發(fā)布的“藥歷書(shū)寫(xiě)原則及推薦格式”的基礎(chǔ)上，參照SOAP模式[3]，結(jié)合我院臨床藥歷記錄，建立了藥歷書(shū)寫(xiě)模式。

1 建立藥歷的原則

藥歷是客觀記錄患者用藥歷史和藥量，為保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)所采取的措施，是開(kāi)展個(gè)性化藥物治療的重要依據(jù)。因此，建立藥歷的原則應(yīng)是：①有一種或多種疾??；②需長(zhǎng)期聯(lián)合用藥；③須根據(jù)患者病情及生理、病理狀況快速制定治療方式、劑量的；④在治療時(shí)因存在藥物相互作用的情況發(fā)生，還應(yīng)注意記錄內(nèi)容的完整、清晰、易懂，盡量不用判斷性語(yǔ)句。

2 格式及內(nèi)容

2.1 格式 見(jiàn)附錄。2.2 內(nèi)容

2.2.1 患者一般情況 主要分析患者基本情況（姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、醫(yī)保及費(fèi)用支付能力、生活習(xí)慣、聯(lián)絡(luò)方式、病案號(hào)）。

2.2.2 病例摘錄 既往病史；體檢情況（體重、血壓、身高、體溫、心律）；現(xiàn)病史及臨床診斷；非藥療史；既往用藥史；藥物過(guò)敏史；家庭性遺傳病史；主要化驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。

2.2.3 用藥評(píng)價(jià) 用藥問(wèn)題及指導(dǎo)，藥學(xué)業(yè)務(wù)計(jì)劃，藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容TDM數(shù)據(jù)，對(duì)藥療的建設(shè)性意見(jiàn)和結(jié)果評(píng)價(jià)。

3 探討

3.1 患者基本情況項(xiàng)中，年齡、身高、體重至關(guān)重要，是實(shí)施個(gè)性化給藥的重要依據(jù)。以抗腫瘤藥為例，抗腫瘤藥多具一定毒性，為確保安全有效，需根據(jù)患者體重、身高等計(jì)算體表面積給藥。如臨床上紫杉醇按平均體表面積170mg/m2以上，卡鉑200～400mg/m2給藥。

3.2 了解既往病史尤其注意家族遺傳病史及嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)史，還應(yīng)了解患者特殊嗜好/癖好及長(zhǎng)期職業(yè)環(huán)境。根據(jù)報(bào)道，因生食毛蚶引發(fā)肝炎和生食螃蟹引致肺吸蟲(chóng)病等。了解諸如此方面情況有利于防止和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 了解現(xiàn)病史及臨床診斷 包括患者現(xiàn)病的最初癥狀至入院時(shí)為止的整個(gè)發(fā)展過(guò)程，即病因、日期、起病癥狀、病情演變?cè)\治過(guò)程。重點(diǎn)要了解并記錄藥療過(guò)程。長(zhǎng)期用過(guò)哪些藥物，以便考慮耐藥性、二重感染的可能性等。臨床診斷包括入院初步診斷及經(jīng)各項(xiàng)檢查后的修正診斷。注意疾病名稱的完整性。如高血壓××級(jí)，卵巢癌等。

3.4 用藥史 這是藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)包括用藥起止時(shí)間、藥品名稱、劑型、用法用量、給藥間隔、療程，依照用藥順序詳盡記錄，便于簡(jiǎn)單、直觀地分析病情變化或發(fā)生不良反應(yīng)的可能性。在記錄中，長(zhǎng)期醫(yī)囑可用簡(jiǎn)單的代碼標(biāo)記，如有變更，應(yīng)及時(shí)加以文字說(shuō)明。例見(jiàn)某日診斷或患者拒絕用藥（經(jīng)濟(jì)原因或其他原因），這是也是評(píng)價(jià)用藥合理性的內(nèi)容，若發(fā)生不良反應(yīng)，藥師應(yīng)填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)表，描述藥品名稱及反應(yīng)癥狀。

3.5 藥物監(jiān)測(cè) 對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施治療用藥監(jiān)測(cè)。包括藥物名稱，監(jiān)測(cè)結(jié)果及處理意見(jiàn)，如呼吸科，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果、臨床治療效果參數(shù)、藥品說(shuō)明書(shū)及臨床藥理學(xué)，從是否發(fā)生不良反應(yīng)、療效情況、有無(wú)選用藥的指征、療程、劑量、藥物配伍等方面綜合評(píng)價(jià)用藥的有效安全及經(jīng)濟(jì)合理性。

4 小結(jié)

本藥歷是中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)2000年發(fā)布的藥歷書(shū)寫(xiě)原則及推薦模式。采用簡(jiǎn)便表格式藥歷，較方便、適用。書(shū)寫(xiě)藥歷是臨床藥師、執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范藥學(xué)服務(wù)的具體表現(xiàn)，是臨床藥師應(yīng)掌握的基本技能之一，內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)（天然藥化）等多方面專業(yè)知識(shí)，因此需要藥師掌握相關(guān)學(xué)科的基本知識(shí)，以及提高與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬溝通的能力。