周丹瑩 林濤

高血壓是全世界、也是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病之一。高血壓顯著增加腦卒中、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、左心室肥厚、終末期腎病和癡呆的危險(xiǎn)。我國(guó)高血壓病的患病率已經(jīng)由1991年的11.8%上升至2002年的18.8%［1］，全國(guó)有高血壓病患者約1.6億。2007年7月1日起，高血壓病已納入我市醫(yī)保門(mén)診指定慢性病(門(mén)慢)項(xiàng)目之一。目前，高血壓病的治療藥物品種較多，除單一用藥外，為增大降壓效果而又不增加藥物的不良反應(yīng)，臨床常采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。本文對(duì)醫(yī)保門(mén)慢高血壓患者的處方進(jìn)行調(diào)查分析，以了解降壓藥的應(yīng)用現(xiàn)狀和趨勢(shì)，為臨床合理使用降壓藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 資料來(lái)源于本院2010年6月確診為高血壓，并加入門(mén)診醫(yī)保指定慢性病(門(mén)慢)患者。通過(guò)登錄醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，隨機(jī)抽查2010年6月455張高血壓門(mén)慢處方。

表1 降壓藥在不同年齡段患者中的使用比例(例，%)

1.1.2 性別和年齡分布 本次調(diào)查處方總數(shù)455張，男性患者處方238張，占處方總數(shù)52.31%，女性患者處方217張，占處方總數(shù)47.69%;51～80歲患者占發(fā)患者數(shù)88.57%。降壓藥在不同年齡段患者中的使用比例見(jiàn)表1。

1.2 方法 采用SPSS 10.0軟件，對(duì)降壓藥進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、分析，了解門(mén)慢用藥的品種、類(lèi)別、用藥頻度及聯(lián)合用藥等。

2 結(jié)果

2.1 各類(lèi)降壓藥用藥頻度排序 本院慢門(mén)高血壓病患者使用降壓藥的品種主要有鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑(β-RB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及利尿劑。前三位分別為 CCB、ARB、β-RB。(見(jiàn)表2)

表2 各類(lèi)降壓藥用藥頻度排序

2.2 用藥方案 治療高血壓病以聯(lián)合用藥占主導(dǎo)地位，其中以二藥聯(lián)用居多。(見(jiàn)表3)

表3 降壓藥物單一用藥與聯(lián)合用藥方案的情況

3 討論

高血壓患病率與年齡增長(zhǎng)成正比，男性患病率高于女性，符合目前高血壓病流行病學(xué)特點(diǎn)［2］。本調(diào)查顯示，51～80歲中老年患者占88.57%，說(shuō)明高血壓病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。另外，本調(diào)查也顯示中老年人群中51～60歲占的比例也較大(21.98%)，可能是生活方式和飲食結(jié)構(gòu)與以往相比發(fā)生了較大改變，另一方面與工作、生活壓力過(guò)大和勞累造成精神緊張從而誘發(fā)高血壓有關(guān)。

降壓藥的選擇主要取決于其降壓效果和不良反應(yīng)，對(duì)每一個(gè)患者來(lái)說(shuō)，給予能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇。在本院高血壓治療中CCB、ARB、β-RB位居前三位，其中CCB應(yīng)用最多(見(jiàn)表2)。

CCB尤其是長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)，是治療高血壓的一線用藥之首，與其他降壓藥相比，CCB更適于年齡大、基礎(chǔ)血壓高、低腎素型及外周血管阻力高者。據(jù)中國(guó)高血壓聯(lián)盟資料顯示，我國(guó)接受降壓藥物治療的患者有50%使用CCB，這與我國(guó)老年人高血壓的并發(fā)癥以腦卒中居多相關(guān)。多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，CCB對(duì)降低腦卒中的發(fā)生與死亡有明顯益處［3］，進(jìn)一步奠定了CCB在高血壓治療中的地位。

ARB是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型降壓藥，由于其藥理作用機(jī)制獨(dú)特，能阻斷各種途徑產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ與其受體結(jié)合，從而減弱甚至阻斷血管緊張素Ⅱ的升壓作用，有較好的降血壓作用，同時(shí)具有保護(hù)心功能、抗心力衰竭、保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚以及防止左心室重塑和血管重塑的作用［4］。該類(lèi)藥物都為長(zhǎng)效制劑，能穩(wěn)定控制24 h內(nèi)的血壓，還能有效控制患者清晨后高血壓高峰期的血壓，從而降低心臟意外事件的發(fā)生，符合理想降壓藥的要求。本次調(diào)查顯示，厄貝沙坦在單一用藥中應(yīng)用頻度已躍居第一位。

β-RB對(duì)老年人高血壓的療效較年輕患者差，其降壓療效和減少并發(fā)癥發(fā)生程度的作用較差，且可減少心排血量，增加外周血管阻力，故不適于作為治療老年單純收縮期高血壓患者的一線藥物。但由于該藥可減少心肌梗死的復(fù)發(fā)，且治療心絞痛、心律失常有效，故適用于老年人高血壓并發(fā)心絞痛且心率偏快者，尤其是心肌梗死者的二級(jí)預(yù)防、防止猝死與再梗死［5］。

ACEI具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓病患者。但由于其抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生咳嗽等不良反應(yīng)，使部分患者不易耐受。

傳統(tǒng)的利尿劑能有效降低血壓，主要用于輕、中度高血壓，且價(jià)格低廉。但由于長(zhǎng)期應(yīng)用帶來(lái)的電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝異常等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用范圍受到限制。一般不主張將利尿藥列為一線降壓藥單獨(dú)使用 ，而是作為ACEI和ARB聯(lián)合降壓治療的優(yōu)選藥物［6］。利尿劑在本院多用于聯(lián)合用藥。

在單一和聯(lián)合使用降壓藥方面，本院高血壓藥物治療單一用藥占47.25%，聯(lián)合用藥占52.75%。其中以二聯(lián)、三聯(lián)用藥為主，占51.87%，主要目的是①加強(qiáng)降壓效果，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo);②減少不良反應(yīng);③加強(qiáng)對(duì)靶器官保護(hù)［7］。處方中除了單一藥物治療外，出現(xiàn)了多種聯(lián)合應(yīng)用方案，在一定程度上也反映了目前臨床較好地實(shí)施了個(gè)體化治療。

調(diào)查結(jié)果顯示，在聯(lián)合應(yīng)用方案中，除傳統(tǒng)的降壓藥之間聯(lián)用外，還聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林。高血壓病的嚴(yán)重后果之一是心腦血管疾病(心絞痛、心肌梗死、腦梗死等)發(fā)生率顯著增高，是高血壓致殘、致死的最主要原因。因此，預(yù)防心腦血管疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一。大量的證據(jù)表明，每天服用100 mg阿司匹林可以有效預(yù)防心肌梗死、心絞痛和腦梗死的發(fā)生，高血壓病患者腦卒中和腦梗死下降得更為明顯。因此，阿司匹林也是高血壓病患者的基本治療藥物之一。歐洲、美國(guó)和中國(guó)的高血壓防治指南都推薦:大部分高血壓患者如果血壓控制滿意且無(wú)禁忌證，應(yīng)該使用阿司匹林［8］。

綜合上述，雖然本次調(diào)查處方僅來(lái)自本院醫(yī)保門(mén)慢患者，就處方調(diào)查無(wú)法提供血壓控制情況與血壓達(dá)標(biāo)率等信息和樣本量不足等存在一定局限性，但總體來(lái)說(shuō)本院在高血壓的藥物治療上已同步于國(guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)用藥趨勢(shì)。臨床醫(yī)師在選擇降壓藥時(shí)，以安全、有效、經(jīng)濟(jì)、患者依從性高為基本原則，參考《中國(guó)高血壓治療指南，(2005年版)》和歐洲高血壓治療指南，本院大部分降壓藥的使用較為合理。

［1］ 孫寧玲.2004年中國(guó)高血壓防治指南修訂版的解讀.高血壓雜志，2005，13(6):378.

［2］ 趙秀麗，陳捷，崔艷麗等.中國(guó)14省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(16):1148.

［3］ 黃平.老年人高血壓治療新進(jìn)展.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，23(1):60.

［4］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)(上).人民衛(wèi)生出版社，2005:251-256.

［5］ 程遠(yuǎn)植.正確使用受體阻滯劑為高血壓患者制定合理個(gè)體化方案.臨床藥物治療雜志，2007，5(5):26-28.

［6］ 周煒，郭小梅.高血壓藥物治療進(jìn)展.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(1):36-39.

［7］ 楊天倫，倪國(guó)華.高血壓聯(lián)合用藥治療方法評(píng)價(jià).中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2009，3(1):138-141.

［8］ 唐安平.阿司匹林在心血管疾病中的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥指南:學(xué)術(shù)版，2008，6(6):41-43.