楊遠(yuǎn)琪

酰胺類局麻藥復(fù)合阿片類藥可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。氟哌利多(又名，氟哌啶)具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和止吐作用，經(jīng)研究證實(shí)，小劑量的氟哌利多對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，尤其是防治嗎啡鎮(zhèn)痛引起的惡心、嘔吐有良效。本文旨在通過(guò)比較觀察三種酰胺類局麻藥聯(lián)合嗎啡和氟哌利多應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛的療效觀察和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬在硬外麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，足月妊娠，年齡22～38歲，ASA I-II級(jí)，術(shù)前無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物史。隨機(jī)分成三組，每組20例，術(shù)后留硬外管行鎮(zhèn)痛。甲磺酸羅哌卡因組(J組)，鹽酸羅哌卡因組(Y組)，布比卡因組(B組)，每組術(shù)前均向患者和家屬詳細(xì)闡述術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并征得同意簽字。

1.2 麻醉方法 術(shù)前不用術(shù)前藥，入室后開放上肢靜脈通路，患者左側(cè)臥位取L1～2或L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管，留置硬外導(dǎo)管3～4 cm，術(shù)中硬膜外用2%利多卡因維持麻醉，用酒精法測(cè)定和調(diào)整感覺(jué)阻滯平面控制在T6～8以下，取出新生兒后予產(chǎn)婦靜注哌替啶50 mg、異丙嗪12.5 mg。對(duì)于術(shù)中麻醉效果不滿意的手術(shù)，不參與該項(xiàng)目的觀察。術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)輸液速度和使用麻黃堿及阿托品維持循環(huán)的穩(wěn)定，并常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、呼吸、及血氧飽和度。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 藥物配方:J組0.2384%甲磺酸羅哌卡因(注射用甲磺酸羅哌卡因，119.2 mg/支，批號(hào)H20090271，山西普德藥業(yè)有限公司);Y組0.15%鹽酸羅哌卡因(鹽酸羅哌卡因注射液，7.5 mg/ml，批號(hào)H20052716，齊魯制藥有限公司);B組0.15%布比卡因(鹽酸布比卡因注射液，7.5 mg/ml，批號(hào) H31022839，上海禾豐制藥有限公司)。三組均復(fù)合嗎啡0.04 mg/ml+氟哌利多0.02 mg/ml，各組患者持續(xù)輸注2 ml/h，PCEA每次3 ml/15 min，維持時(shí)間48 h。各組負(fù)荷量均為嗎啡2 mg+氟哌利多0.5 mg加0.9%氯化鈉注射液至10 ml。朮畢前15 min負(fù)荷量10 ml經(jīng)硬外導(dǎo)管注入，術(shù)畢硬外導(dǎo)管接PCA鎮(zhèn)痛泵行患者自控。術(shù)后叮囑患者家屬在患者雙下肢麻木感消失前將患者每隔2 h左右輪流翻身及術(shù)后鎮(zhèn)痛6 h后鼓勵(lì)患者開始進(jìn)食流質(zhì)食物以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)后24 h盡早下床活動(dòng)鍛煉雙下肢運(yùn)動(dòng)功能。

1.4 觀察方法 術(shù)后接泵后6 h、12 h、24 h、48 h專人巡視評(píng)估鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)并記錄，(1)采用靜態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)(R-VAS)和翻身下VAS(T-VAS)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果:0分為無(wú)痛，10分為劇痛，VAS 0-3分為優(yōu)，3～5分為基本滿意，大于6分以上為差。(2)以改良Bromage評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度:0分為無(wú)雙下肢麻木感和運(yùn)動(dòng)阻滯;1分為一側(cè)下肢有輕微麻木感但無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;2分一側(cè)下肢有麻木感，該側(cè)下肢直腿抬高對(duì)抗阻力比對(duì)側(cè)欠佳，但足跟可以離床;3分下肢直腿抬高費(fèi)力，足跟不能離床，但可以伸屈膝關(guān)節(jié);4分膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，但踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)正常;5分髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，下肢內(nèi)收、外旋和伸展受限。(3)分別記錄產(chǎn)婦呼吸循環(huán)情況(4)觀察胃腸功能恢復(fù)情況及尿潴留、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

三組鎮(zhèn)痛效果評(píng)分和不良反應(yīng)情況分別見表1和表2。

表1 J組、B組和Y組VAS、改良Bromage評(píng)定數(shù)據(jù)結(jié)果(分，±s)

表1 J組、B組和Y組VAS、改良Bromage評(píng)定數(shù)據(jù)結(jié)果(分，±s)

注:*P＜0.05為J組與B組比較

.19 Y組 20 0.00 0.15±0.12 0.61±0.37 1.46±0.15 2.41±0.18 B組 20 0.00 0.14±0.17 0.63±0.40 1.51±0.18 2.37±0.21 T-VAS J組 20 0.00 0.10±0.15 0.81±0.22 1.62±0.63 1.89±0.54 Y組 20 0.00 0.17±0.14 1.52±0.71 2.01±0.72 2.55±0.81 B組 20 0.00 0.15±0.19 2.49±0.75* 3.36±0.95* 3.79±0.89*Bromage評(píng)分 J組 20 4.19±0.86 2.51±0.22 1.43±0.31 0.31±0.24 0.05±0.11 Y組 20 4.29±0.79 2.95±0.49 1.79±0.49 0.48±0.35 0.28±0.21 B組 20 4.32±0.88 3.75±0.97* 2.43±0.57* 1.01±0.41* 0.48±0.14 48 h R-VAS J組 20 0.00 0.11±0.14 0.58±0.36 1.44±0.14 2.33±0指標(biāo) 組別 例數(shù) 開始鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛6 h 鎮(zhèn)痛12 h 鎮(zhèn)痛24 h 鎮(zhèn)痛*

表2 三組胃腸功能恢復(fù)情況比較(例)

三組間妊娠年齡、術(shù)程長(zhǎng)短、術(shù)中麻醉滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后6、12、24、48 h平均動(dòng)脈壓、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組間呼吸抑制無(wú)顯著性差異;尿潴留、瘙癢、惡心、嘔吐發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后6 h三組間VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異，但在接泵后12、24和48 h，J組動(dòng)態(tài)VAS值均低于Y組和B組，而J組動(dòng)態(tài)VAS與B組有顯著性差異(P＜0.05);運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度在鎮(zhèn)痛開始后6、12、24和48 h，B組雙下肢肌力明顯低于J組和Y組(P＜0.05)，Y組又低于J組(表1)。三組胃腸功能恢復(fù)情況比較，B組恢復(fù)情況明顯較J組和Y組差，而J組恢復(fù)情況在三組當(dāng)中最好(表2)。

3 討論

局麻藥與阿片類藥物聯(lián)合使用，有協(xié)同和相加作用，有益術(shù)后患者的早期活動(dòng)，減少單個(gè)藥物的用量和不良反應(yīng)［1］，鹽酸羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，因其具有較小的心臟毒性［2］而廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛［3］，甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后的一種國(guó)產(chǎn)新型酰胺類局麻藥［4］，其理化性質(zhì)改變但藥效作用未變。各種文獻(xiàn)報(bào)道，8.94 mg/ml甲磺酸羅哌卡因與7.5 mg/ml鹽酸羅哌卡因質(zhì)量摩爾濃度相等，即0.15%鹽酸羅哌卡因與0.1788%甲磺酸羅哌卡因兩者的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)方面均有相似，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺(jué)阻滯僅伴有或不伴局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙。從我們的觀察結(jié)果也可以看出三組均能達(dá)到比較滿意的鎮(zhèn)痛療效，但J組的甲磺酸羅哌卡因濃度偏高，從數(shù)據(jù)來(lái)看，通過(guò)聯(lián)合嗎啡與氟哌利多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛并不增加其不良反應(yīng)及尤其不增加運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，提示濃度為0.2384%甲磺酸羅哌卡因?qū)颊咝g(shù)后的各種生理影響不大，對(duì)患者術(shù)后身體功能性訓(xùn)練也可能有好處，從胃腸功能恢復(fù)情況來(lái)比較，則可以看出，由于術(shù)后叮囑患者家屬在患者雙下肢麻木感消失前將患者每隔2 h左右輪流翻身及術(shù)后鎮(zhèn)痛6 h后鼓勵(lì)患者開始進(jìn)食流質(zhì)食物，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦在術(shù)后24 h盡早下床活動(dòng)，也加快了雙下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，所以濃度為0.2384%甲磺酸羅哌卡因并不延長(zhǎng)肛門排氣時(shí)間，加上雙下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，可更早的進(jìn)行翻身或下床運(yùn)動(dòng)，大大促進(jìn)了術(shù)后患者的康復(fù)。

總之，0.2384%甲磺酸羅哌卡因、0.15%鹽酸羅哌卡因或0.15%布比卡因+嗎啡0.04 mg/ml+氟哌利多0.02 mg/ml行PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)切口疼痛均能產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛效果，并未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。但以0.2384%甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合嗎啡與氟哌利多應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果較為滿意，同時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及胃腸功能恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，可提供較為理想的鎮(zhèn)痛效果。

［1］ 楊瑞，秦秦，張晰，等.嗎啡、芬太尼、舒芬太尼與羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(01):78-79.

［2］ 張義長(zhǎng)，朱耀民，趙新京，等.不同濃度羅比卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(02):103-104.

［3］ Standl T，Burmeister MA，Ohnesorge H，et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery.Can J Anaesth，2003，50:258-264.

［4］ 李西寬，焦亞奇，劉俊田，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2004，20(02):236-237.