朱瑞華 高少虎 歐慶霞

細(xì)菌耐藥是21世紀(jì)人類面臨的最重要的公共衛(wèi)生問題之一。細(xì)菌耐藥成為了威脅國家的公共安全問題［1］。目前，抗生素的不合理應(yīng)用已經(jīng)是細(xì)菌耐藥的重要原因，而促使醫(yī)生開出不合理使用抗生素處方的原因較為復(fù)雜。不合理抗生素處方與多種影響因素的相關(guān)性分析研究可以給我們一些有益的啟示［2］。參照衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)并根據(jù)衛(wèi)生部文件規(guī)定。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)了我院臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥檢測工作。

根據(jù)近年來國家和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本院實(shí)際情況，建立完善了抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，制定最佳的干預(yù)措施和輪換策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年7月至2010年6月間住院醫(yī)師的所有處方資料和患者醫(yī)療資料，篩選出針對病毒感染及呼吸道和泌尿道細(xì)菌感染患者的處方資料。分離的病原菌均來自我院各病房的送檢標(biāo)本，共有1633例，標(biāo)本種類包括痰液、尿液、血液、分泌液及其他各種體液。

1.2 主要實(shí)驗(yàn)材料及器材:包括Mueller-Hinton瓊脂、多點(diǎn)接種儀、電熱恒溫培養(yǎng)箱等。

2 結(jié)果

在2007年7月至2010年6月的送檢標(biāo)本中，檢出致病菌926株共38種(見表1)，其中排在前5位的致病菌為:大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌檢出率最高，細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生了嚴(yán)重的交叉耐藥，耐藥率增高。銅綠假單胞菌(PA)的耐藥現(xiàn)狀最為嚴(yán)重。排序前5位細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥百分率見表1、2。

表1 2007年7月至2010年6月在臨床分離出細(xì)菌情況(株，%)

表2 5種常見細(xì)菌對抗菌藥的耐藥百分比

3 討論

越來越多被多重耐藥性細(xì)菌感染的患者不能得到有效治療。僅歐洲每年至少有25，000例患者由于感染多重耐藥性細(xì)菌而死亡，未來若繼續(xù)缺乏有效的抗菌藥，勢必會加劇這種形勢的惡化。目前，迫切需要在歐洲和全球?qū)嵭胁秸{(diào)一致的戰(zhàn)略，以解決多重耐藥菌無對應(yīng)抗生素的問題。

按衛(wèi)生部規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制分三級:細(xì)菌耐藥率超過百分之三十的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員;細(xì)菌耐藥率超過百分之四十的，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;細(xì)菌耐藥率超過百分之五十的，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥;細(xì)菌耐藥率超過百分之七十五的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用，并根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定是否恢復(fù)使用?！凹?xì)菌耐藥率超過百分之七十五的抗菌藥物，應(yīng)暫停臨床應(yīng)用”［3］。不用，意味著停止采購。醫(yī)院的抗菌藥物在遏制耐藥性的進(jìn)程中，對同類藥物，應(yīng)該采取“使用一批、儲備一批、停用一批”的輪回策略。藥劑科據(jù)此制定采購計(jì)劃，輪回時間表，一般根據(jù)本院耐藥菌分布狀況，變遷趨勢，3～5年修訂一次，交藥事委員會審議執(zhí)行。本研究中耐藥率我們采用:單位時間某病原菌耐藥數(shù)與檢陽數(shù)的比。但是在臨床中我們還應(yīng)結(jié)合標(biāo)本數(shù)、病例數(shù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，盡量減少偏倚。標(biāo)本登記要規(guī)范化，微生物實(shí)驗(yàn)室操作要制度化。在保證送檢率的基礎(chǔ)上嚴(yán)格計(jì)算耐藥率，從而保證耐藥率的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。并建議臨床醫(yī)生適當(dāng)改變臨床給藥劑量和給藥間隔。以使血藥濃度超過細(xì)菌的最小抑菌濃度的時間達(dá)40%給藥間隔以上，或許是有效的［4-5］。

醫(yī)生是一個影響不合理用藥的更重要的因素。醫(yī)生往往更順從于本國或本地區(qū)對細(xì)菌感染可能性的認(rèn)識及當(dāng)?shù)氐奈幕尘埃t(yī)生的從業(yè)時間越長，越容易屈從患者對抗生素的要求，這主要體現(xiàn)在給病毒感染的患者抗生素治療。但是對細(xì)菌感染患者不選用一線抗生素藥物，而直接應(yīng)用二線或三線藥物治療，可能還有其他原因，例如藥品零售商的作用等，但也不能排除由于當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥趨勢使醫(yī)生做出這一選擇［6］。

臨床醫(yī)師對各類感染選擇抗菌藥物主要原則是對病原菌有效;感染部位達(dá)到有效濃度及兼顧患者的生理病理、免疫狀態(tài)。在病原明確以前，對病原菌有效的抗菌藥物的選擇主要依賴于既往的耐藥監(jiān)測所得的某一病區(qū)、某一類感染的病原菌分布及耐藥狀況。由于不同的地區(qū)、不同的部門同一種抗菌藥物對不同細(xì)菌，或同一種細(xì)菌對不同的抗菌藥物的耐藥性是不同的。臨床醫(yī)師應(yīng)牢牢掌握各種抗菌藥和病原菌的作用機(jī)制及規(guī)律，并且要靈活運(yùn)用，合理輪換與搭配。為常見細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇及抗生素使用指南提供依據(jù)。

從耐藥監(jiān)控中可以了解常用抗菌藥物耐藥性的變遷，及時發(fā)現(xiàn)耐藥比較嚴(yán)重的抗菌藥物，可在某些醫(yī)院、某些科室停用一段時間，等待敏感性恢復(fù)后再恢復(fù)使用。并可從耐藥監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)新的耐藥機(jī)制，采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。如在青霉素酶、廣譜酶等β-內(nèi)酰胺酶流行嚴(yán)重期間，醫(yī)藥企業(yè)開發(fā)了克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦的復(fù)合制劑，克服了上述β-內(nèi)酰胺酶對β-內(nèi)酰胺抗生素的滅活。近年耐藥監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)了頭孢菌素酶流行日益嚴(yán)重，出現(xiàn)了金屬酶，許多制藥企業(yè)正在開發(fā)頭孢菌素酶及金屬酶的抑制劑，以保護(hù)現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺抗生素的療效。細(xì)菌耐藥直接源于抗菌藥物應(yīng)用及其不合理使用，這涉及了科學(xué)、管理、教育等諸多方面，有待實(shí)施合理用藥政策、控制細(xì)菌耐藥產(chǎn)生與流行等措施，這也須全社會、全方位共同努力改善。

［1］ 申正義，孫自鏞，王洪波.湖北地區(qū)臨床分離菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染化療雜志，2004，4(5):263-267.

［2］ 朱德妹汪復(fù)張嬰元.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國抗感染化療雜志，2005，5:195-200.

［3］ Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI)/NCCLS.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing Standards:Fifteenth Informational Supplement，2005，M100-S15.

［4］ 李家泰，李耘，王進(jìn).我國醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，839(12):1035.

［5］ 喻華，劉華，顏英俊，等.臨床感染病原菌的分布及耐藥監(jiān)測.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2004，2:65.

［6］ 徐文科.1508株細(xì)菌的耐藥性分析.中國藥師，2006，8(7):586-588.