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        經(jīng)皮冠脈介入治療后合并消化道出血危險(xiǎn)因素分析及隨訪觀察

        2010-10-31 08:52:10趙育潔袁義強(qiáng)于力
        關(guān)鍵詞:潰瘍病心梗消化道

        趙育潔 袁義強(qiáng) 于力

        經(jīng)皮冠脈介入治療后(PCI)尤其藥物洗脫支架(DES)的臨床廣泛應(yīng)用使得需常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物、抗凝藥物,部分高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者還要同時(shí)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑(GPI),從而使消化道出血(GH)并發(fā)癥逐漸增多。而抗血小板治療是預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的重要治療,一旦發(fā)生其病死率高達(dá)80%[1]。故對(duì)PCI術(shù)后發(fā)生GH的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施和合理的治療方案顯得尤為重要。本文即回顧性分析了我院2005年9月至2009年8月,共824例接受PCI治療的患者發(fā)生GH以及其隨訪觀察情況。

        1 資料與方法

        1.1 對(duì)象 觀察本院自2005年9月至2009年8月,共824名患者接受PCI?;颊呔鶠檎ER床狀態(tài)下,根據(jù)病變特點(diǎn)、以及第一術(shù)者判斷均植入DES。術(shù)后于住院期間合并出現(xiàn)GH 10例,其中消化道大出血為3例。

        1.2 圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前開(kāi)始服用氯毗格雷,75 mg,1次/d,連續(xù)服用 6~12個(gè)月;腸溶阿斯匹林 100 mg,1次/d,長(zhǎng)期服用;術(shù)前常規(guī)給予低分子肝素鈣0.6萬(wàn),2次/d,術(shù)后使用3~5 d;根據(jù)病情和術(shù)者判定術(shù)中、術(shù)后是否應(yīng)用替羅非班(GPI)。

        1.3 GH定義 表現(xiàn)為顯著性的嘔血或便血,與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥3 g/L和紅細(xì)胞壓積下降≥15%。

        1.4 出血后治療 出血發(fā)生時(shí)立即停止使用阿斯匹林、替羅非班和低分子肝素,單純使用波立維,并加用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑。如為大出血?jiǎng)t積極采取急救措施。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

        2 結(jié)果

        2.1 具有不同臨床因素患者GH發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。本組患者共有824例患者接受了PCI,其中女性占47.5%。共有10例(1.2%)患者在PCI術(shù)后住院期間發(fā)生了GH。具有年齡≥65歲、男性、合并糖尿病、消化性潰瘍病史、急性心梗后急診PCI以及術(shù)后使用GPI等臨床因素的患者GH發(fā)生率高于不具有上述臨床因素的患者。

        表1 不同臨床因素患者PCI后GH發(fā)生率比較(%)

        2.2 合并GH患者隨訪觀察半年 3例表現(xiàn)為消化道大出血的患者均為65歲以上,男性。其中1例上GH者,有消化道潰瘍病史,經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌,術(shù)后3個(gè)月死亡。2例為下GH,均無(wú)消化道潰瘍病史,1例經(jīng)腸鏡證實(shí)為結(jié)腸癌,于術(shù)后6個(gè)月死亡;1例腸鏡證實(shí)為缺血性腸病,治愈后未在出血。其余7例只表現(xiàn)為柏油樣便,出血治愈后拜阿司匹林、波立維聯(lián)合口服,并加用質(zhì)子泵抑制劑。隨訪期內(nèi)未在出血,無(wú)支架內(nèi)血栓發(fā)生。

        3 討論

        在包括接受擇期和急診PCI的不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗的所有冠心病患者中,本組資料結(jié)果顯示接受PCI的患者住院期間合并GH的比例為1.2%,其中高齡(≥65歲)、男性、合并糖尿病以及消化性潰瘍病史,支架術(shù)后使用GPI和入院后行急診PCI治療的患者更易發(fā)生GH。由于藥物支架的廣泛使用,為防止支架血栓的形成,PCI術(shù)后多使用多重抗血小板藥物治療,而這可增加所有類(lèi)型的出血,威脅生命的多為GH。高齡的冠心病患者往往合并多種疾病,如高血壓、糖尿病、胃腸道疾患等,在應(yīng)用多重抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上,加上手術(shù)或急性冠脈的應(yīng)激反應(yīng),這一部分患者往往是GH的高危人群。在本組研究資料中,由于我們經(jīng)驗(yàn)性在多枚或長(zhǎng)支架或急性心梗后急診PCI治療過(guò)程中使用GPI(39.2%),其GH發(fā)生率明顯高于未使用人群(1.9%),具有顯著差異;高齡患者(≥65歲)的發(fā)生率為2.2%,與<65歲的患者相比有顯著差異,與以往報(bào)道一致[2]。

        隨訪過(guò)程中,2例死亡,均與原發(fā)病惡性腫瘤有關(guān)。提示老年患者進(jìn)行PCI的可行性雖然已經(jīng)明確,但需要進(jìn)行PCI的老年患者往往臨床情況較為復(fù)雜,可能存在慢性心力衰竭,此外還常合并存在多種疾病,如腎功能衰竭、卒中、腫瘤等,因此風(fēng)險(xiǎn)較高。

        [1] lakovou I,Schmidt T,Bonizzoni E,et al.Incidence,predictors,and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA,2005,293:2126-2130.

        [2] Marcus WS,Gerald Y,Max KB,et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study.Am J Gastroenterol,2007,102:2411-2416.

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