趙育潔 袁義強 于力
經(jīng)皮冠脈介入治療后(PCI)尤其藥物洗脫支架(DES)的臨床廣泛應用使得需常規(guī)應用雙重抗血小板藥物、抗凝藥物,部分高危急性冠狀動脈綜合征患者還要同時應用血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑(GPI),從而使消化道出血(GH)并發(fā)癥逐漸增多。而抗血小板治療是預防PCI術后支架內血栓的重要治療,一旦發(fā)生其病死率高達80%[1]。故對PCI術后發(fā)生GH的風險評估、預防措施和合理的治療方案顯得尤為重要。本文即回顧性分析了我院2005年9月至2009年8月,共824例接受PCI治療的患者發(fā)生GH以及其隨訪觀察情況。
1.1 對象 觀察本院自2005年9月至2009年8月,共824名患者接受PCI?;颊呔鶠檎ER床狀態(tài)下,根據(jù)病變特點、以及第一術者判斷均植入DES。術后于住院期間合并出現(xiàn)GH 10例,其中消化道大出血為3例。
1.2 圍術期處理 所有患者術前開始服用氯毗格雷,75 mg,1次/d,連續(xù)服用 6~12個月;腸溶阿斯匹林 100 mg,1次/d,長期服用;術前常規(guī)給予低分子肝素鈣0.6萬,2次/d,術后使用3~5 d;根據(jù)病情和術者判定術中、術后是否應用替羅非班(GPI)。
1.3 GH定義 表現(xiàn)為顯著性的嘔血或便血,與術前比較血紅蛋白下降≥3 g/L和紅細胞壓積下降≥15%。
1.4 出血后治療 出血發(fā)生時立即停止使用阿斯匹林、替羅非班和低分子肝素,單純使用波立維,并加用質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。如為大出血則積極采取急救措施。
1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析。
2.1 具有不同臨床因素患者GH發(fā)生率比較 見表1。本組患者共有824例患者接受了PCI,其中女性占47.5%。共有10例(1.2%)患者在PCI術后住院期間發(fā)生了GH。具有年齡≥65歲、男性、合并糖尿病、消化性潰瘍病史、急性心梗后急診PCI以及術后使用GPI等臨床因素的患者GH發(fā)生率高于不具有上述臨床因素的患者。
表1 不同臨床因素患者PCI后GH發(fā)生率比較(%)
2.2 合并GH患者隨訪觀察半年 3例表現(xiàn)為消化道大出血的患者均為65歲以上,男性。其中1例上GH者,有消化道潰瘍病史,經(jīng)胃鏡證實為胃癌,術后3個月死亡。2例為下GH,均無消化道潰瘍病史,1例經(jīng)腸鏡證實為結腸癌,于術后6個月死亡;1例腸鏡證實為缺血性腸病,治愈后未在出血。其余7例只表現(xiàn)為柏油樣便,出血治愈后拜阿司匹林、波立維聯(lián)合口服,并加用質子泵抑制劑。隨訪期內未在出血,無支架內血栓發(fā)生。
在包括接受擇期和急診PCI的不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗的所有冠心病患者中,本組資料結果顯示接受PCI的患者住院期間合并GH的比例為1.2%,其中高齡(≥65歲)、男性、合并糖尿病以及消化性潰瘍病史,支架術后使用GPI和入院后行急診PCI治療的患者更易發(fā)生GH。由于藥物支架的廣泛使用,為防止支架血栓的形成,PCI術后多使用多重抗血小板藥物治療,而這可增加所有類型的出血,威脅生命的多為GH。高齡的冠心病患者往往合并多種疾病,如高血壓、糖尿病、胃腸道疾患等,在應用多重抗血小板藥物治療的基礎上,加上手術或急性冠脈的應激反應,這一部分患者往往是GH的高危人群。在本組研究資料中,由于我們經(jīng)驗性在多枚或長支架或急性心梗后急診PCI治療過程中使用GPI(39.2%),其GH發(fā)生率明顯高于未使用人群(1.9%),具有顯著差異;高齡患者(≥65歲)的發(fā)生率為2.2%,與<65歲的患者相比有顯著差異,與以往報道一致[2]。
隨訪過程中,2例死亡,均與原發(fā)病惡性腫瘤有關。提示老年患者進行PCI的可行性雖然已經(jīng)明確,但需要進行PCI的老年患者往往臨床情況較為復雜,可能存在慢性心力衰竭,此外還常合并存在多種疾病,如腎功能衰竭、卒中、腫瘤等,因此風險較高。
[1] lakovou I,Schmidt T,Bonizzoni E,et al.Incidence,predictors,and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA,2005,293:2126-2130.
[2] Marcus WS,Gerald Y,Max KB,et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study.Am J Gastroenterol,2007,102:2411-2416.