趙育潔 袁義強(qiáng) 于力

經(jīng)皮冠脈介入治療后(PCI)尤其藥物洗脫支架(DES)的臨床廣泛應(yīng)用使得需常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物、抗凝藥物，部分高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者還要同時(shí)應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受體拮抗劑(GPI)，從而使消化道出血(GH)并發(fā)癥逐漸增多。而抗血小板治療是預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的重要治療，一旦發(fā)生其病死率高達(dá)80%［1］。故對(duì)PCI術(shù)后發(fā)生GH的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施和合理的治療方案顯得尤為重要。本文即回顧性分析了我院2005年9月至2009年8月，共824例接受PCI治療的患者發(fā)生GH以及其隨訪觀察情況。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 觀察本院自2005年9月至2009年8月，共824名患者接受PCI?；颊呔鶠檎ＥR床狀態(tài)下，根據(jù)病變特點(diǎn)、以及第一術(shù)者判斷均植入DES。術(shù)后于住院期間合并出現(xiàn)GH 10例，其中消化道大出血為3例。

1.2 圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前開(kāi)始服用氯毗格雷，75 mg，1次/d，連續(xù)服用 6～12個(gè)月;腸溶阿斯匹林 100 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用;術(shù)前常規(guī)給予低分子肝素鈣0.6萬(wàn)，2次/d，術(shù)后使用3～5 d;根據(jù)病情和術(shù)者判定術(shù)中、術(shù)后是否應(yīng)用替羅非班(GPI)。

1.3 GH定義 表現(xiàn)為顯著性的嘔血或便血，與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥3 g/L和紅細(xì)胞壓積下降≥15%。

1.4 出血后治療 出血發(fā)生時(shí)立即停止使用阿斯匹林、替羅非班和低分子肝素，單純使用波立維，并加用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑。如為大出血?jiǎng)t積極采取急救措施。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 具有不同臨床因素患者GH發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。本組患者共有824例患者接受了PCI，其中女性占47.5%。共有10例(1.2%)患者在PCI術(shù)后住院期間發(fā)生了GH。具有年齡≥65歲、男性、合并糖尿病、消化性潰瘍病史、急性心梗后急診PCI以及術(shù)后使用GPI等臨床因素的患者GH發(fā)生率高于不具有上述臨床因素的患者。

表1 不同臨床因素患者PCI后GH發(fā)生率比較(%)

2.2 合并GH患者隨訪觀察半年 3例表現(xiàn)為消化道大出血的患者均為65歲以上，男性。其中1例上GH者，有消化道潰瘍病史，經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌，術(shù)后3個(gè)月死亡。2例為下GH，均無(wú)消化道潰瘍病史，1例經(jīng)腸鏡證實(shí)為結(jié)腸癌，于術(shù)后6個(gè)月死亡;1例腸鏡證實(shí)為缺血性腸病，治愈后未在出血。其余7例只表現(xiàn)為柏油樣便，出血治愈后拜阿司匹林、波立維聯(lián)合口服，并加用質(zhì)子泵抑制劑。隨訪期內(nèi)未在出血，無(wú)支架內(nèi)血栓發(fā)生。

3 討論

在包括接受擇期和急診PCI的不穩(wěn)定性心絞痛和急性心梗的所有冠心病患者中，本組資料結(jié)果顯示接受PCI的患者住院期間合并GH的比例為1.2%，其中高齡(≥65歲)、男性、合并糖尿病以及消化性潰瘍病史，支架術(shù)后使用GPI和入院后行急診PCI治療的患者更易發(fā)生GH。由于藥物支架的廣泛使用，為防止支架血栓的形成，PCI術(shù)后多使用多重抗血小板藥物治療，而這可增加所有類型的出血，威脅生命的多為GH。高齡的冠心病患者往往合并多種疾病，如高血壓、糖尿病、胃腸道疾患等，在應(yīng)用多重抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上，加上手術(shù)或急性冠脈的應(yīng)激反應(yīng)，這一部分患者往往是GH的高危人群。在本組研究資料中，由于我們經(jīng)驗(yàn)性在多枚或長(zhǎng)支架或急性心梗后急診PCI治療過(guò)程中使用GPI(39.2%)，其GH發(fā)生率明顯高于未使用人群(1.9%)，具有顯著差異;高齡患者(≥65歲)的發(fā)生率為2.2%，與＜65歲的患者相比有顯著差異，與以往報(bào)道一致［2］。

隨訪過(guò)程中，2例死亡，均與原發(fā)病惡性腫瘤有關(guān)。提示老年患者進(jìn)行PCI的可行性雖然已經(jīng)明確，但需要進(jìn)行PCI的老年患者往往臨床情況較為復(fù)雜，可能存在慢性心力衰竭，此外還常合并存在多種疾病，如腎功能衰竭、卒中、腫瘤等，因此風(fēng)險(xiǎn)較高。

［1］ lakovou I，Schmidt T，Bonizzoni E，et al.Incidence，predictors，and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.JAMA，2005，293:2126-2130.

［2］ Marcus WS，Gerald Y，Max KB，et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a case-control study.Am J Gastroenterol，2007，102:2411-2416.