林慧艷，李海玲，辛蘇寧，呂發(fā)勤，顧曉峰，繆文麗

血流動力學(xué)指標(biāo)是指導(dǎo)重癥患者液體治療必要的監(jiān)測指標(biāo)，以往多賴于有創(chuàng)的肺動脈漂浮導(dǎo)管、中心靜脈置管進行監(jiān)測，操作復(fù)雜，并發(fā)癥相對多。多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使其享有“無創(chuàng)性血管造影”之譽，該技術(shù)測定血流動力學(xué)內(nèi)容豐富，對心臟大血管的結(jié)構(gòu)與功能判斷具有更高的價值。本研究就旨在從超聲學(xué)角度來分析評價機械通氣患者的血液動力學(xué)情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 22例急性呼吸衰竭患者為2008-03～2008-11在筆者所在醫(yī)院住院患者。男14例，女8 例；年齡 18～81 歲，平均（46±23.4）歲。 其中經(jīng)口氣管插管者15例，氣管切開者7例，均接呼吸機輔助呼吸 （瑞典Servos，10例； 德國Drager，8例； 美國PB760，4例），通氣模式均為控制模式，吸氧濃度為40%。排除心臟手術(shù)、心包疾病、左和（或）右心功能不全、氣胸、應(yīng)用血管活性藥物以及人機對抗，但有2例患者在研究中出現(xiàn)心率頻快與血氧飽和度持續(xù)下降而剔除試驗。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用GEVivid5彩色電腦聲像儀、7V3C 變頻探頭、頻率 2.0～5.0 MHz，受試者均接胸前導(dǎo)聯(lián)的PHILIPS IntelliVue床邊心電監(jiān)護儀及霍尼韋爾呼吸傳感器。探頭置于右側(cè)鎖骨上窩區(qū)，聲束指向前下方，探查深度10 cm左右（性別和體型稍有差異），在取得上腔靜脈清晰的二維長軸冠狀切面圖像后，開啟彩色多普勒，調(diào)整速度標(biāo)尺到適當(dāng)范圍，調(diào)節(jié)探頭方向獲得最佳彩色充盈切面。開啟脈沖多普勒，將取樣容積置于管腔中央，深度6~8 cm，取樣容積大小5～7 mm。調(diào)整脈沖多普勒速度標(biāo)尺到適當(dāng)范圍，記錄吸氣相上腔靜脈橫徑值（SVCD），為減少檢查過程中的人為誤差，本組多普勒超聲檢查由特檢科專人負責(zé)。所有患者均行右鎖骨下中心靜脈置管（美國Arrow公司生產(chǎn)，且床邊胸片證實管腔遠端位于上腔靜脈），其末端連接測壓換能器，應(yīng)用床邊監(jiān)護儀 （德國PHILIPS，IntelliVue MP50）的有創(chuàng)電壓力計測定中心靜脈壓（CVP），單位mmHg自行換算為單位cmH2O。

1.3 觀察記錄指標(biāo) 記錄 PEEP分別為 0、5、10、15、20（cmH2O)時的 SVCD（mm）、CVP（cmH2O）、平均動脈壓（MAP、mmHg）、心率（HR、次/min）、血氧飽和度（SaO2）。為保證結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確，測定與記錄是在每次PEEP值增加后10 min進行。PEEP在逐漸調(diào)高的過程中，受試患者血壓、心率與呼吸不穩(wěn)定者，則中止研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間分析用Bivariate相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2值見表1。SVCD隨PEEP值的增加而遞減，二者呈顯著負相關(guān) （r=-0.981，P<0.01)；CVP 隨 PEEP 值的增加而遞增，二者呈顯著正相關(guān)（r=0.997，P<0.01）；CVP 與 SVCD 值呈顯著負相關(guān)（r=-0.961，P<0.01）；PEEP與 SaO2值呈顯著正相關(guān) （r=0.971，P<0.01）；PEEP與MAP、HR無相關(guān)性。見表1。

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

PEEP（cmH2O）SVCD（mm）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（次/min） SaO2 0 14.41±2.41 8．67±4.12 92.75±21.19 102.83±26.21 0.97±0.045 12.61±2.01 10.80±4.13 89.83±20.98 100.42±27.25 0.98±0.03 10 10.78±1.58 12.95±4.12 88.25±19.76 99.67±28.46 0.99±0.03 15 9.50±1.51 15.42±4.23 87.17±20.94 100.67±29.41 0.99±0.01 20 9.00±1.55 18.51±5.03 90.08±22.24 102.33±30.14 1.00±0.01

3 討 論

近年來，已有國外學(xué)者嘗試用無創(chuàng)手段監(jiān)測患者血流動力學(xué)情況，無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測是應(yīng)用對機體組織沒有機械損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)資料，因此安全方便，可以重復(fù)測試，前后對照，數(shù)據(jù)相對可靠，患者容易接受。如Vieillard-Baron A等[1]在機械通氣的膿毒癥休克患者中用多普勒超聲心動圖檢查來監(jiān)測其上腔靜脈塌陷性以來評價液體復(fù)蘇效果；Charron C等[2]在完全控制通氣的患者中，通過監(jiān)測其上、下腔靜脈直徑與左室每搏輸出量，認為經(jīng)食管壁行超聲心動圖來檢查上腔靜脈塌陷性，已證實可精確預(yù)測患者液體復(fù)蘇反應(yīng)性，甚至認為是監(jiān)測循環(huán)衰竭患者血流動力學(xué)情況的一個完全無創(chuàng)手段。但到目前，尚未見使用超聲心動圖檢查對機械通氣患者上腔靜脈橫徑進行監(jiān)測的報道，關(guān)于機械通氣患者中心靜脈壓與上腔靜脈橫徑相關(guān)性研究也未有報道。

中心靜脈壓（CVP）指胸腔內(nèi)無名靜脈、上腔靜脈和右心房的壓力[3]，其受呼吸影響，若不存在三尖瓣狹窄 （極少見情況），CVP近似等于右心室舒張（充盈）壓，主要反映右房及胸腔大靜脈壓力，用于監(jiān)測循環(huán)血量的變化，是評價循環(huán)血容量狀態(tài)最常用的指標(biāo)之一[4]，故監(jiān)測CVP是搶救危重患者的一項重要的參數(shù)，CVP的單位可用mmHg或cmH2O（1 mmHg=1.36 cmH2O=0.133 kPa）表示，CVP 的正常值范圍為3～12 mmHg。但是目前對其檢測，主要依賴于介入性右心導(dǎo)管的方法，即經(jīng)鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈等使用穿刺的方法置入測壓導(dǎo)管，因是盲目性的操作，創(chuàng)傷性損害難以完全避免，一旦操作失誤或管理不當(dāng)，會造成各種嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。

呼氣末正壓（PEEP）作為一種通氣模式已廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭患者，特別控制通氣模式患者的治療。PEEP治療呼吸衰竭的主要機制是：使萎陷的小氣道、肺泡擴張，促使肺間質(zhì)和肺泡水腫的消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，減少生理無效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動靜脈樣分流，降低呼吸功和氧耗，從而提高動脈血氧分壓。PEEP水平過高，可使肺內(nèi)壓升高，壓迫心臟血管和肺泡間隔，一般認為PEEP能增加平均胸腔內(nèi)壓，使上下腔靜脈回流受阻，從而CVP值增加。

文獻報道年齡、性別、心率、呼吸、體位、身體質(zhì)量指數(shù)等因素均可影響上腔靜脈頻譜[6，7]，在心動周期中，SVCD雖有變化，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義[8]。其中，呼吸是最重要的影響因素[9]，且有一定的規(guī)律性，其吸氣相內(nèi)徑增寬，呼氣相內(nèi)徑變窄，正常成人SVCD 吸氣相內(nèi)徑約（16.00±2.11）mm，呼氣相內(nèi)徑約（9.44±1.63）mm，故在本組彩色多普勒檢查所測SVCD值均為吸氣相上腔靜脈內(nèi)徑值，即上腔靜脈內(nèi)徑的最寬值。新近的研究發(fā)現(xiàn)上腔靜脈頻譜變化對多種疾病有診斷及鑒別診斷價值，如可以序貫觀察腫瘤所致上腔靜脈綜合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）患者在疾病發(fā)展的不同階段上腔靜脈的血流動力學(xué)變化，該變化可以預(yù)示SVCS疾病過程的轉(zhuǎn)歸，便于評價該病的臨床療效[9]。因此筆者通過評價PEEP對機械通氣患者CVP與SVCD的影響，來分析三者的相關(guān)性。

本文中，受試的22例患者在研究前均排除心臟手術(shù)、心包疾病、左和（或）右心功能不全、氣胸、應(yīng)用血管活性藥物以及人機對抗，此時PEEP將是影響CVP與SVCD測定結(jié)果的唯一因素。結(jié)果顯示，隨著PEEP的逐漸調(diào)高，所測SVCD值呈遞減趨勢，二者呈顯著負相關(guān)；CVP隨著PEEP的增加而遞增，二者呈顯著正相關(guān)；CVP與SVCD二者也呈顯著正相關(guān)?？梢砸罁?jù)這幾項顯著的相關(guān)關(guān)系，由患者的SVCD值可以間接地推算出相應(yīng)的CVP值，達到在臨床上用多普勒超聲監(jiān)測機械通氣患者SVCD值以來評價其CVP的目的，從而指導(dǎo)患者液體治療效果。

本文結(jié)果還顯示，MAP、HR、SaO2也受 PEEP的影響。其中，PEEP為0～20cmH2O范圍內(nèi)變化時，MAP與HR雖有變化，但不顯著。SaO2隨PEEP的增加呈上升趨勢，且二者成正相關(guān)，這一點也與田卓民[10]所做研究相符合。

綜上所述，隨著多普勒超聲技術(shù)，特別是床邊便攜式超聲儀的日益普及，多數(shù)醫(yī)院均可開展此項業(yè)務(wù)，其無創(chuàng)性、反復(fù)性、低耗性與易操作性使其在指導(dǎo)機械通氣患者液體治療效果方面具有廣闊前景。

[1]Vieillard-Baron A，Chergui K，Rabiller A，et al.Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med，2004，30(9):1734-1739.

[2]Charron C，Caille V，Jardin F，et al.Echocardiographic measurement of fluid responsiveness[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(3):249-254.

[3]Wilson RF.Cardiovascular physiology[M].In:Wilson，RF，eds.Critical Care Manual:Applied Physiology and Principles of Therapy.ed2.Philadelphia F.A DAVIS COMPANY，1992.17-19.

[4]余守章.臨床監(jiān)測學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，1997.15.

[5]解 建，李志強.急危重病搶救技術(shù).海南：南海出版公司，2004.

[6]Ueki J，Dambara T.Dynamic changes in superior vena cavalconfiguration based on posture.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1991，29(8):971-977.

[7]Ayabakan C，Ozkutlu S.Normal patterns of flow in the superior caval，hepatic and pulmonary veins as measured using Doppler echocardiography during childhood.Cardiol Young，2003，13(2):143-151.

[8]呂發(fā)勤，段云友，曹鐵生，等.正常成人上腔靜脈多普勒血液頻譜分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10(8):470-472.

[9]Jellinek H，Krenn H，Oczenski W，et al.Influence of positive airway pressure on the pressure gradient for venous return in humans[J].J Appl Physiol，2000，88:926-932.

[10]田卓民.呼氣末正壓對機械通氣患者中心靜脈壓的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(4):227-228.