方玉強(qiáng)，李 濤，張 曄，傅春江

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042）

淺析交流式教學(xué)法在心內(nèi)科見習(xí)中的作用

方玉強(qiáng)，李 濤，張 曄，傅春江

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042）

目的為了提高教學(xué)效果，在心內(nèi)科見習(xí)中采用交流式教學(xué)法。方法將學(xué)生分為若干小組，每次每小組輪流選擇2名學(xué)生采集病史和檢查體格，其他學(xué)生予以補(bǔ)充，教師有針對(duì)性地進(jìn)行啟發(fā)，然后圍繞病例進(jìn)行討論。結(jié)果交流式教學(xué)法以學(xué)生為中心，讓學(xué)生以醫(yī)生身份對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)診治，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力及交流技能，提高了學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)。結(jié)論交流式教學(xué)法是一種值得推廣的臨床見習(xí)教學(xué)法。

交流式教學(xué)法；心內(nèi)科；見習(xí)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生在臨床教師的指導(dǎo)下，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)自已的臨床思維方法，加強(qiáng)臨床基本技能訓(xùn)練[1]。心內(nèi)科是臨床見習(xí)中的重要學(xué)科，具有內(nèi)容廣、難點(diǎn)多以及患者病情較復(fù)雜、對(duì)臨床教學(xué)存在抵觸情緒等特點(diǎn)，因而成為見習(xí)中學(xué)生最懼怕的一個(gè)科室。筆者在教學(xué)中運(yùn)用交流式教學(xué)法，創(chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)，在完成教學(xué)目標(biāo)的同時(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效提高了教學(xué)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 交流式教學(xué)法在心內(nèi)科見習(xí)中的實(shí)施

交流式教學(xué)法，即將學(xué)生置于教學(xué)的主體地位，教師和學(xué)生通過對(duì)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)知識(shí)展開平等、互動(dòng)式討論，使學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握從書本到實(shí)踐、從死板記憶到臨床運(yùn)用、從被動(dòng)接受到主動(dòng)學(xué)習(xí)，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)方法。見習(xí)前，先用1小時(shí)左右時(shí)間學(xué)習(xí)心內(nèi)科常見癥狀及本地語(yǔ)言的描述方式、查體方法和常見體征、與心臟病患者溝通的技巧等。見習(xí)中，根據(jù)見習(xí)時(shí)間(一次3天)，將心內(nèi)科內(nèi)容分為血管性疾?。òǜ哐獕?、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、主動(dòng)脈和周圍血管病，以高血壓、冠心病為主）、心衰和心臟結(jié)構(gòu)性疾病（包括急慢性心衰、心臟瓣膜病、先心?。⑿穆墒С＃òǜ黝愋穆墒С?、心臟驟停和心源性猝死）、心內(nèi)膜與心肌及心包疾病、心血管介入診治、心臟神經(jīng)官能癥6部分，每一部分選擇較典型的病例4～5例，將學(xué)生分為若干小組，各小組每次選擇2名學(xué)生擔(dān)任醫(yī)師角色，負(fù)責(zé)采集病史、進(jìn)行體格檢查，其他學(xué)生予以補(bǔ)充。在此過程中，教師有針對(duì)性地啟發(fā)學(xué)生如何采集病史，并指出學(xué)生詢問病史及進(jìn)行體格檢查中的不足或錯(cuò)誤之處。然后圍繞有關(guān)病例進(jìn)行論，學(xué)生各抒己見，互相補(bǔ)充。自由討論后，推選代表發(fā)言，要學(xué)生總結(jié)患者的病情特點(diǎn)，提出可能的診斷、診斷依據(jù)、鑒別斷以及進(jìn)一步確診需要做的實(shí)驗(yàn)、特殊檢查和下一步的治療案，教師根據(jù)其需要當(dāng)場(chǎng)提供檢查結(jié)果，最終作出明確診斷。后教師以提問的方式進(jìn)行歸納總結(jié)，舉一反三，將不同疾病相同癥狀或體征、同一疾病的不同表現(xiàn)進(jìn)行串聯(lián)、對(duì)比分析，問題講深講透，概括出解決問題的思路、途徑，以使學(xué)生深入解和消化所學(xué)知識(shí)。

例如，在見習(xí)冠心病部分時(shí)，分別選擇穩(wěn)定性心絞痛、不定性心絞痛、急性無ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌死患者各1名，先讓學(xué)生在病房詢問患者的病史、進(jìn)行體格查，然后圍繞該病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生將冠心病的危險(xiǎn)因素、病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷、發(fā)病時(shí)與病情穩(wěn)定的治療方案、介入治療的選擇等內(nèi)容在真實(shí)病例中加以強(qiáng)化同時(shí)將患者心電圖及室驗(yàn)室檢查的動(dòng)態(tài)變化情況、介入圖像穿插到教學(xué)中，讓學(xué)生像臨床醫(yī)生一樣，不斷提出問題，不斷出解決問題的方法，最后明確診斷，給予患者相應(yīng)的治療。討過程中，不僅要求學(xué)生講出自己對(duì)問題的明確認(rèn)識(shí)，而且要其闡明產(chǎn)生這一認(rèn)識(shí)的充分理由和根據(jù)。

2 交流式教學(xué)法在心內(nèi)科見習(xí)中的實(shí)施效果

見習(xí)結(jié)束時(shí)，對(duì)4個(gè)年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)591名本科生進(jìn)問卷調(diào)查。結(jié)果表明，交流式教學(xué)法得到學(xué)生的廣泛贊同（見1），同時(shí)大部分學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的畏懼感顯著下降，并對(duì)內(nèi)科學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚興趣（見表2）。

3 討論

3.1 心內(nèi)科見習(xí)的特點(diǎn)

我校臨床醫(yī)學(xué)系見習(xí)一般安排在大學(xué)第三學(xué)年結(jié)束后，此時(shí)學(xué)生已經(jīng)基本掌握了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和診斷學(xué)知識(shí)，對(duì)心內(nèi)科疾病理論知識(shí)有一定的了解，知道心內(nèi)科是疾病確診較困難、病情變化快、疾病風(fēng)險(xiǎn)大、治療較復(fù)雜的科室。因此大部分學(xué)生在見習(xí)前對(duì)心內(nèi)科存在畏懼心理（84.2%），認(rèn)為心內(nèi)科疾病復(fù)雜、患者不配合，因而對(duì)心內(nèi)科見習(xí)的喜歡程度低（60.5%）。

表1 學(xué)生在心內(nèi)科見習(xí)時(shí)對(duì)交流式教學(xué)法的評(píng)價(jià)（%）

表2 見習(xí)前后學(xué)生對(duì)心內(nèi)科見習(xí)的認(rèn)識(shí)（%）

3.2 交流式教學(xué)法的特點(diǎn)及在心內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用效果

以往見習(xí)時(shí)通常是教師尋找一些典型病例，先匯報(bào)患者的情況，接著帶領(lǐng)學(xué)生查看陽(yáng)性體征，分析患者病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、治療及其預(yù)后，整個(gè)過程以教師為中心，學(xué)生見習(xí)結(jié)束后仍不能對(duì)心內(nèi)科疾病診治有明確認(rèn)識(shí)。交流式教學(xué)法以學(xué)生為中心，教師僅起引導(dǎo)作用。在整個(gè)見習(xí)過程中，教師選擇一些較為典型的患者（事先應(yīng)與患者溝通，使患者能很好地配合教學(xué)工作），其后所有工作均由學(xué)生完成，教師在整個(gè)過程中不提供參考答案，而是引導(dǎo)學(xué)生思考，讓他們提出問題，查找有關(guān)問題的答案。學(xué)生從患者病情出發(fā)，主動(dòng)深入教學(xué)中，變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)獲取知識(shí)，活躍了課堂氣氛，同時(shí)擴(kuò)展了知識(shí)面[2～4]。如一例左側(cè)第六肋持續(xù)疼痛的患者，同時(shí)合并冠心病危險(xiǎn)因素、有冠狀動(dòng)脈狹窄的證據(jù)，另外還有左胸外傷(輕度碰擊)的病史，讓學(xué)生見習(xí)并進(jìn)行討論。學(xué)生通過詳細(xì)的病史采集、查體、討論，最后做出了準(zhǔn)確診斷“肋間神經(jīng)炎”，并提出了合理的治療方案，同時(shí)對(duì)心絞痛、胸部軟組織損傷、胸膜炎、氣胸、食道炎等疾病的特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別要點(diǎn)、治療方法進(jìn)行了詳細(xì)討論，整個(gè)過程中教師僅起引導(dǎo)作用。課后學(xué)生反映，心內(nèi)科疾病的診治沒有想像的那么困難，而且可以由一個(gè)病例復(fù)習(xí)許多章節(jié)的內(nèi)容。調(diào)查顯示，88.3%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法能夠顯著激發(fā)對(duì)心內(nèi)科的學(xué)習(xí)興趣，98.5%的學(xué)生能適應(yīng)本教學(xué)法，96.4%的學(xué)生贊成此教學(xué)法，92.6%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法值得推廣。表明交流式教學(xué)法受到學(xué)生的歡迎。

臨床見習(xí)是學(xué)生實(shí)踐的初步階段，此階段對(duì)激發(fā)學(xué)生臨床興趣至關(guān)重要。交流式教學(xué)法要求學(xué)生以醫(yī)生身份對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)診治，一方面滿足了學(xué)生急于體驗(yàn)醫(yī)生角色的心理；另一方面提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)了基礎(chǔ)課程與臨床課程的整合，訓(xùn)練了學(xué)生對(duì)疾病特點(diǎn)的歸納能力和口頭報(bào)告病例能力[5]。調(diào)查結(jié)果，87.2%的學(xué)生認(rèn)為交流式教學(xué)法明顯提高了其疾病綜合判定能力；89.7%的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)法明顯促進(jìn)了理論知識(shí)的掌握?？傊涣魇浇虒W(xué)法避免了理論授課與臨床實(shí)踐的脫離，為學(xué)生臨床見習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床交流能力是臨床醫(yī)生必須具備的能力之一。學(xué)生初次面對(duì)患者時(shí)往往束手無策，詢問病史時(shí)多用生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，造成醫(yī)患溝通障礙[6]。為解決此問題，我們?cè)趲Ы糖跋葘⑿膬?nèi)科疾病常見癥狀的方言描述告訴學(xué)生，并讓學(xué)生參與一名新入院患者的病史采集，然后再自行采集病史，一般經(jīng)過2～3次鍛煉后，學(xué)生就能用通俗易懂的語(yǔ)言與患者交流，并取得患者信任。在見習(xí)結(jié)束時(shí)，99.1%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)法能夠增強(qiáng)臨床交流能力。

3.3 交流式教學(xué)法改變了學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)

交流式教學(xué)法很好地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)生的交流能力，增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)疾病的判定能力。調(diào)查顯示，見習(xí)后學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的畏懼感顯著下降，對(duì)心內(nèi)科的喜歡程度明顯升高，很多學(xué)生在見習(xí)結(jié)束時(shí)申請(qǐng)假期再到心內(nèi)科見習(xí)，說明交流式教學(xué)法改變了學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病的認(rèn)識(shí)。

3.4 心內(nèi)科見習(xí)交流式教學(xué)法實(shí)施注意事項(xiàng)

3.4.1 根據(jù)疾病譜隨時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，緊扣教學(xué)大綱選擇病例 內(nèi)科疾病具有明顯的季節(jié)性，因而教學(xué)時(shí)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有患者結(jié)合教學(xué)大綱適時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。且所選患者應(yīng)具有較明顯的臨床特征。如在討論冠心病內(nèi)容時(shí)，選擇4名患者：穩(wěn)定性心絞痛患者、不穩(wěn)定性心絞痛患者、急性心肌梗死患者、陳舊性心肌梗死患者，將學(xué)生分為4組進(jìn)行見習(xí)，4組學(xué)生在交流患者情況后對(duì)冠心病有了更深認(rèn)識(shí)。

3.4.2 所選患者應(yīng)有較好的交流能力 學(xué)生初次接觸臨床患者，如果和患者的交流效果很差，會(huì)極大影響學(xué)生學(xué)習(xí)。因此教師應(yīng)選擇具備較好交流能力的患者，同時(shí)應(yīng)提前與患者交流，請(qǐng)其配合。

3.4.3 充分利用網(wǎng)絡(luò)資源 心內(nèi)科介入診斷治療是心內(nèi)科的一大特色，在討論不同疾病時(shí)，將來自網(wǎng)絡(luò)的典型介入資料進(jìn)行介紹，使學(xué)生將疾病的認(rèn)識(shí)從理論知識(shí)轉(zhuǎn)移到實(shí)際病例中，從而加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

總之，交流式教學(xué)法寓教于實(shí)踐，以重能力培養(yǎng)代替重知識(shí)傳授，提高了學(xué)生的整體素質(zhì)。

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