高燕妮

摘要：公共品與私人品的經(jīng)典定義為界定醫(yī)療衛(wèi)生服務的屬性提供了理論依據(jù)，但不能主觀地公式化地應用它。對公共品和私人品的區(qū)分是相對的，其會隨社會經(jīng)濟環(huán)境的變化而變化。以產(chǎn)品屬性相對性視角分析，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了從建國初期政府全額預算管理所呈現(xiàn)出的“純公共品特征”，到上世紀80年代的以市場化改革為主的“私人品特征”，直至2D03年后的“準公共品性質”之變遷。醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性定位，影響和決定著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

關鍵詞：產(chǎn)品屬性；公共品；私人品；醫(yī)療衛(wèi)生服務

產(chǎn)品屬性的相對性，解釋了為什么同一國家在不同時期可能會采取截然不同的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給制度和模式。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了一個多變的發(fā)展歷程，從產(chǎn)品屬性相剮性視角看，有助于科學分析、研究這一歷程。

一、產(chǎn)品屬性的相對性

目前多數(shù)教科書以及大部分經(jīng)濟學研究者都從產(chǎn)品的排他性和競爭性來界定公共品和私人品。純公共品是非排他性和非競爭性極端的情形，私人品恰恰相反。準公共產(chǎn)品是介于純公共品和私人品之間，指那些具有不完全的非競爭性和非排他性的產(chǎn)品和服務。然而，現(xiàn)實中產(chǎn)品屬性即公共品與私人品的區(qū)分是相對的，不確定的、可變的。即不存在適合于一切時間、地點、條件的一成不變的屬性，這就是產(chǎn)品屬性的相對性。一般影響產(chǎn)品屬性變化的因素主要有：排他技術的發(fā)展、公眾對產(chǎn)品外部性的評價、政府對供給收益與成本的權衡、社會需要的發(fā)展變化等。對于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品而言，起主要影響的因素是后三種：

1.公眾對產(chǎn)品外部性評價的變化。政府決定是否介入、管制或是自行提供某種產(chǎn)品的依據(jù)是產(chǎn)品外部性的大小。醫(yī)療衛(wèi)生服務中的有些產(chǎn)品外部性程度很明顯，如流行病控制和非典防治等。但許多其他產(chǎn)品，如乙肝防治、艾滋病防治等，它們的外部性是大還是小?是否需要政府介入?不同的人會有不同的觀點，而且人們的看法還會發(fā)生變化。公眾對產(chǎn)品外部性程度的評價及其變化，某種程度上反映出他們的共同需要，這會對政府的公共品制度安排產(chǎn)生影響。

2.政府對供給收益與成本的權衡。對于政府來說，提供某種產(chǎn)品也涉及到收益與成本的權衡。如果提供某些公共品的成本遠遠大于其釋放的效益，則政府應該考慮撤出。m同時，政府提供的產(chǎn)品，其成本和收益是可以變化的，其所提供公共品的項目也就要發(fā)生變化。如建國初期，威脅人們生命和健康的主要疾病是各種感染性疾病，如瘧疾、鼠疫等。當時，重在預防，構建的政府為主導的衛(wèi)生體系以很少的投入就取得了舉世矚目的成績。近年來，隨著收入的增加、人口壽命的延長和生活方式的深刻變化，使得癌癥和其他慢性病，如心血管病、糖尿病等成為了主要疾病。對于這些疾病，政府不再具備顯著優(yōu)勢，不能像以前僅靠政府實施低廉的預防措施或治療就能取得良好的效果。

3.社會需要的發(fā)展變化。在人類歷史上很長一段時間里屬于由私人自己負責提供的私人品，今天在很大程度上已轉化為具有社會性的公共品或準公共品，主要由政府負責提供。如隨著經(jīng)濟社會及文化發(fā)展水平的提高，人們對公平更加關注，要求政府在基本醫(yī)療等方面實行普遍保障制度。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的變化歷程

從時間上來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大致經(jīng)歷了三大階段：建設發(fā)展階段、經(jīng)濟體制改革階段和非典事件后階段。醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品屬性的相對性，表現(xiàn)在不同階段有不同的界定：從建國初期政府全額預算管理所呈現(xiàn)出的“純公共品特征”，到上世紀80年代的以市場化改革為主的“私人品特征”，和2003年后的“準公共品性質”。

1. 1949年-20世紀80年代：“純公共品特征”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。新中國成立之初，經(jīng)濟蕭條，社會危機重重，民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養(yǎng)不良等疾病肆虐。面對這些狀況，新中國必須發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。其重要舉措有：1949年9月，第一屆衛(wèi)生行政會議中確定了全國衛(wèi)生工作四大方針：“面向工農(nóng)兵、預防為主、團結中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”；1951年，政務院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，為國有企業(yè)職工提供免費的基本醫(yī)療服務；1952年，政務院發(fā)布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》，對國家機關、事業(yè)單位工作人員實行免費治療和預防疾病的福利制度；1965年毛澤東同志作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的重要指示，大批城市醫(yī)務人員深入農(nóng)村，為農(nóng)民防病治病。

在當時的計劃經(jīng)濟體制下，從當時社會發(fā)展的需要，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價以及以政府和集體組織為供給主體的形式來看，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性基本屬純公共品范疇。這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生體系所有制結構比較單一，以公有制為主，集體所有制為輔；政府全額預算管理。運營經(jīng)費主要由財政預算撥款和集體經(jīng)濟投入；在全國范圍內建立了比較完善的衛(wèi)生體系，實行公費、勞保醫(yī)療等保障制度，向全體社會成員提供低收費的各類醫(yī)療服務。衛(wèi)生機構屬于公益性組織，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)表現(xiàn)出顯著的“純公共品特征”。

2.20世紀80年代－2002年：“私人品特征”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。上世紀70年代末，市場改革開始。1985年國務院批轉《衛(wèi)生部關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”標志著醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革的開始。這場市場化改革改變了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政治、經(jīng)濟和意識形態(tài)的基礎。在農(nóng)村，伴隨農(nóng)村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫(yī)療在政治上、意識形態(tài)上以及財政上的支持也淡化了，合作醫(yī)療被完全廢除。有合作醫(yī)療的村莊的比例從1976年的超過90％減少到1986年的4.8％。而市場改革對城市的醫(yī)療保健也有重大沖擊。公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療的費用隨著改革越來越高。成本的增加以及國家向醫(yī)保系統(tǒng)投入充足資金能力的減弱，致使國家采取合理化措施來維持這個系統(tǒng)，包括公務員、事業(yè)機構職工和國營企業(yè)工人不再享有免費醫(yī)療服務。然而，這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生投入水平卻在大幅度提高，2002年衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24％。這樣的投入并未給大多數(shù)人的醫(yī)療保健帶來改善，兩大健康保險系統(tǒng)公保和勞保，僅僅覆蓋中國人口的15％。個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比率從1978年的20％上升至2002年的近60％，政府預算支出與社會衛(wèi)生支出的比率卻基本呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。

醫(yī)療衛(wèi)生領域中的市場化改革，使得醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品日益，呈現(xiàn)出私人品屬性。這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務，政府職能弱化，財政撥款不多，政府補償不足，大部分公共衛(wèi)生部門也開始轉向從事營利性活動；醫(yī)療機構趨利行為嚴重，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題凸顯，醫(yī)藥費用快速攀升，居民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔沉重。從醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生的支出構成來看，這一時期的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，整體已具有很強的