湖北省荊州市第一人民醫(yī)院（434000） 黃曉霞 馬家蘭 陳振平 許菊秀 肖衛(wèi)

急性肺水腫（acute pulmonary edema，APE）是臨床常見(jiàn)的急危重癥，運(yùn)用常規(guī)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、平喘以及普通的鼻導(dǎo)管吸氧等治療，療效往往不能令人滿意。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣（BiPAP）已成功用于治療急慢性呼吸衰竭，亦被用于治療急性肺水腫。現(xiàn)將本院收治的29例急性肺水腫患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓機(jī)械通氣支持的資料報(bào)道如下：

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 急性肺水腫患者59例，隨機(jī)分為兩組，BiPAP治療組29例，男17例，女12例，年齡15～86歲，平均47歲?；A(chǔ)疾病為急性左心衰15例，毒氣吸入6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，淹溺2例，其他疾病1例。對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡16～85歲，平均45歲?；A(chǔ)疾病為急性左心衰16例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，毒氣吸入或藥物中毒5例，溺水1例，復(fù)張性肺水腫2例。59例患者均有不同程度的呼吸困難、呼吸頻數(shù)、咯粉紅色或白色泡沫樣痰，部分患者有支氣管痙孿和哮鳴音。胸片示雙肺滲出性病變，近肺門處明顯。兩組患者性別、年齡、病理狀況等均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，兩組患者在治療中所用藥物也無(wú)顯著性差異。

附表 無(wú)創(chuàng)雙水平正壓機(jī)械通氣治療急性肺水腫患者各指標(biāo)的變化與對(duì)照組的比較（±s）

附表 無(wú)創(chuàng)雙水平正壓機(jī)械通氣治療急性肺水腫患者各指標(biāo)的變化與對(duì)照組的比較（±s）

注：與對(duì)照組同期比較有顯著性差異，△P＜0.05；與治療前比較有顯著性差異，※P＜0.05

1.2 方法 兩組均采用相同的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、解痙、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素治療及糾正酸堿平衡、抗感染等處理。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用鼻導(dǎo)管高流量吸氧，而B(niǎo)iPAP治療組加用BiPAP無(wú)創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)，行呼吸輔助治療。選擇自觸發(fā)定時(shí)（S/T）呼吸模式。吸氣壓力（IPAP）由8cm～10cmH2O開(kāi)始，15～20分鐘內(nèi)逐漸增至16cm～20cmH2O，呼氣壓力（EPAP）從2cm～3cmH2O，15～20分鐘內(nèi)逐步增至6cm～10cmH2O，吸入氣氧濃度從60%～70%逐漸降至35%～40%。備用呼吸頻率為18～20次/分；吸氣/呼氣（I/E）為1：1.5；最終調(diào)節(jié)各參數(shù)使得患者血氧飽和度＞90%；自主呼吸頻率＜16～18次/分。患者的病情明顯緩解，病情穩(wěn)定后逐漸降低壓力，脫離呼吸機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病例治療前后的臨床癥狀。通氣前及通氣后2h、24h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)（pH、PaO2、PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）等。療效判斷：氣促、呼吸困難、紫紺等癥緩解，粉紅色泡沫樣痰明顯減少或消失，肺部羅音減少為有效；氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥明顯緩解，粉紅色泡沫樣痰消失，肺部羅音消失或肺底部少許濕羅音為顯效。

2 結(jié)果

2.1 治療后臨床征象變化 BiPAP組無(wú)創(chuàng)通氣2h后，21例（21/29，72.4%）患者在2h內(nèi)顯效，7例患者于24h內(nèi)顯效。1例老年患者病情無(wú)改善，改為有創(chuàng)通氣。最終有效率為96.6%。對(duì)照組患者在治療2h后，有13例有效，7例顯效，24h后共顯效23例，7例因病情進(jìn)行性加重改為有創(chuàng)通氣，最終死亡4例（13.3%）。

2.2 治療后血?dú)庵笜?biāo)及RR、HR、BP、SaO2變化 兩組患者在采取各自的治療方法后2h、24h的臨床觀察指標(biāo)比較，見(jiàn)附表。BiPAP治療組無(wú)創(chuàng)通氣2h后，PaO2、SaO2、HR、RR明顯改善（P＜0.05），PaCO2、pH 于24h后明顯改善（P＜0.05）；對(duì)照組治療2h后PaO2、SaO2、HR、RR輕度改善（P＞0.05），24h后上述指標(biāo)明顯改善（P＜0.05）。收縮壓和舒張壓兩組治療前后無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。無(wú)創(chuàng)通氣2h后，兩組PaO2、SaO2、HR、RR比較有顯著差異（P＜0.05）。對(duì)照組住院期間的搶救成功率為76.7%，BiPAP治療組的成功率為96.6%。

2.3 自覺(jué)不適表現(xiàn) 治療過(guò)程中，6例患者出現(xiàn)對(duì)面罩不耐受而拒絕治療，但經(jīng)耐心解釋后能繼續(xù)接受治療；2例發(fā)生胃腸脹氣；2例感咽干。因癥狀輕微，無(wú)須特別處理，通氣結(jié)束后很快緩解。

3 討論

本組病例符合急性肺水腫的診斷。急性肺水腫系指肺血管內(nèi)的液體過(guò)多地滲入肺間質(zhì)和肺泡引起的綜合征。早期主要為間質(zhì)水腫，病情進(jìn)展，通過(guò)血流比例失調(diào)而致?lián)Q氣功能障礙，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧[1]。有效迅速糾正缺氧，減少并發(fā)癥是搶救肺水腫的關(guān)鍵。治療結(jié)果顯示，對(duì)多種原因?qū)е碌姆嗡[，在常規(guī)綜合治療的同時(shí)，積極予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，能迅速緩解肺水腫，短時(shí)間內(nèi)使SaO2達(dá)到生理水平，緩解過(guò)度通氣，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

目前，BiPAP已成為治療呼吸衰竭的常規(guī)手段。基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，配合BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，有以下幾點(diǎn)意義：①BiPAP無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣，即在吸氣時(shí)有一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP），可幫助患者克服氣道阻力，使病人輕松地吸入氣體，增大潮氣量，減少患者自身呼吸肌做功及運(yùn)動(dòng)，避免呼吸肌疲勞。呼氣未給予一定水平的PEEP（5cm～10 cmH2O），可改善肺泡和肺間質(zhì)的水腫，擴(kuò)張陷閉肺泡，增加功能殘氣量，改善肺的順應(yīng)性，和通氣血流比，改善氧合。②改善心功能[2]，降低左心室的前后負(fù)荷。③避免了氣管插管或氣管切開(kāi)。④BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單、方便、安全。另外還觀察到，在通氣治療過(guò)程中，患者能迅速糾正低氧血癥，改善心功能。除了合理調(diào)節(jié)呼吸模式、參數(shù)外，使用面罩前及使用過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的解釋指導(dǎo)工作也是取得成功的關(guān)鍵。因患者配合與否對(duì)通氣成敗影響很大[3]。本組部分患者出現(xiàn)剛上機(jī)時(shí)的腹脹、咽干、面部壓迫等不適，但在通氣過(guò)程中耐心講解面罩機(jī)械通氣的優(yōu)勢(shì)，消除患者恐懼心理，使其積極配合治療。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣較早期地應(yīng)用于急性肺水腫患者，安全性雖高，對(duì)極重患者或合并昏迷、休克，口鼻中有大量分泌物，自主呼吸淺弱、不規(guī)則等則不適用，應(yīng)馬上予以氣管插行有創(chuàng)通氣。

綜上所述，對(duì)于急性肺水腫應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣能迅速改善低氧血癥，緩解患者臨床征象和病情，縮短病程，是一種較安全有效的搶救治療方法，值得推廣。