王 強(qiáng)，葛翠潔

（河北哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

臨床上常見發(fā)生惡性骨轉(zhuǎn)移的患者，其疼痛的劇烈程度會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，傳統(tǒng)的止痛藥物、放化療及手術(shù)等治療方法，雖有一定的療效，但并非令人滿意。我們應(yīng)用唑來膦酸聯(lián)合89SrCl2治療惡性骨轉(zhuǎn)移痛，取得了非常好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年5月～2008年11月經(jīng)我科治療的惡性骨轉(zhuǎn)移痛患者，唑來膦酸治療組20例，男12例，女8例。年齡30～76歲，其中前列腺癌5例，乳腺癌5例，肺癌10例。骨轉(zhuǎn)移灶4個以上的廣泛骨轉(zhuǎn)移12例，4個以下8例。

唑來膦酸與89SrCl2聯(lián)合治療組26例，男12例，女14例，年齡33～70歲。其中乳腺癌8例，肺癌6例，前列腺癌6例，結(jié)腸癌3例，宮頸癌2例，鼻咽癌1例。骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)2～4個的7例，超過4個的廣泛骨轉(zhuǎn)移19例。

1.2 病例選擇

所有患者的原發(fā)病灶均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤，經(jīng)骨掃描及放射影像學(xué)證實(shí)骨轉(zhuǎn)移，并有骨轉(zhuǎn)移部位的劇烈疼痛，每位患者均應(yīng)用藥物（曲嗎多、哌替啶、嗎啡片）止痛，每日1～4次。治療前患者血常規(guī)、肝腎功能均正常，沒有病理性骨折或脊髓壓迫癥狀，1個月內(nèi)未進(jìn)行放化療，并且預(yù)計(jì)存活期超過3個月以上，在治療允許范圍內(nèi)。

1.3 治療方法

20例惡性骨轉(zhuǎn)移痛患者采用唑來膦酸（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司提供）治療。唑來膦酸4mg加入100ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，滴注時間不少于15min，每3～4周給藥1次，連續(xù)2～3針為一療程。治療3個月后復(fù)查骨掃描（SPECT美國GE公司生產(chǎn)，99mTc-MDP為北京新科思達(dá)公司提供）。26例惡性骨轉(zhuǎn)移痛患者采用唑來膦酸聯(lián)合89SrCl2（思痛寧，上海安盛科興藥業(yè)公司提供）治療，89SrCl2靜脈一次性給藥，劑量均為150MBq/4ml瓶，治療后10d給予唑來膦酸治療，方法同前。3～6個月復(fù)查骨掃描。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后骨痛反應(yīng)分3級[1]：I級有效，所有骨痛部位疼痛消失，停用止痛藥物；II級顯效，50%以上骨痛部位消失、骨痛頻率及止痛藥量減少；III級為無效，骨痛不減輕或無任何改善。治療后評價骨轉(zhuǎn)移灶的標(biāo)準(zhǔn)同樣分為3級：I級有效，骨掃描證實(shí)轉(zhuǎn)移灶消失；II級顯效，部分轉(zhuǎn)移灶消失或減小，放射性攝取減低；III級為無效，病灶數(shù)未見明顯減少甚或增加新病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果

聯(lián)合用藥治療組止痛起始時間3～8d，總有效止痛時間平均為3～6個月，3例患者在注射89SrCl2后5～10d出現(xiàn)反跳痛，約2～4d后逐漸緩解，26例患者在用89SrCl2之前用止痛藥物治療，用藥后7～10d 2例患者停用止痛藥物，靜脈滴注唑來磷酸，用藥后又有8例患者停用鎮(zhèn)痛劑，持續(xù)3個月以上，有的甚至長達(dá)11個月無疼痛表現(xiàn)，14例患者減少使用止痛藥物的劑量和頻率，另有2例患者始終未見明顯作用。骨痛消失10例，部分緩解14例，無效2例；單純用唑來膦酸治療，止痛起始時間為用藥5～7d，3例患者停藥，12例患者在治療后逐漸減少止痛藥物，總有效止痛時間平均為1～2個月，未見反跳痛情況，5例患者連續(xù)3針未見明顯療效。見表1。

2.2 惡性骨轉(zhuǎn)移病灶效果

聯(lián)合治療組2例病灶消失，8例部分病灶消失，16例未見好轉(zhuǎn)；唑來膦酸治療，7例部分病灶消失，余13例未見好轉(zhuǎn)并有新病灶出現(xiàn)。見表1。

表1 唑來膦酸與聯(lián)合用藥療效對比

圖1，2 肺癌患者治療前后骨掃描對照。圖1：治療前骨掃描示多發(fā)放射性濃聚，廣泛骨轉(zhuǎn)移。圖2：聯(lián)合用藥治療4個月骨掃描示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，較治療前轉(zhuǎn)移灶數(shù)目明顯減少，轉(zhuǎn)移病灶活性減低。Figure 1,2. Contrast of bone scan before and after treatment in patients with lung cancer.Figure 1:Bone scan showed multiple uptake radionuclide extensive bone metastases before treatment.Figure 2:Bone scan showed multiple bone metastasis after combination therapy for 4 months,significantly reduced the number and the activity of metastasis compared with pre-treatment.

2.3 副作用

聯(lián)合治療組有4例患者在治療后1個月內(nèi)出現(xiàn)血象異常，白細(xì)胞及血小板有輕度下降，經(jīng)對癥處理2～4個月均恢復(fù)正常水平；唑來膦酸組未見異常。

3 討論

89SrCl2是第一個用于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤體內(nèi)治療的放射性核素，取得了較為滿意的效果[2]。目前已經(jīng)成為許多醫(yī)院的常規(guī)治療項(xiàng)目。89SrCl2發(fā)射純β射線，其能量為1.46MeV，靜脈注射后在血內(nèi)清除較快，并很快聚集至骨病變部位，10d達(dá)高峰，聚集量可達(dá)正常骨組織的2～25倍，巨大的電離作用可使轉(zhuǎn)移瘤體破壞，起到放療的作用，減輕溶骨及致痛物質(zhì)釋放，緩解骨痛。其半衰期為50.6d，在病灶內(nèi)滯留時間較長，對病灶起到足夠的照射作用，而使瘤體縮小甚至消失。其緩解骨痛的有效率可達(dá)70%左右。

唑來膦酸是最新一代雙膦酸鹽藥物，主要抑制骨的再吸收，可抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，還可通過與骨的結(jié)合阻斷破骨細(xì)胞對礦化骨和軟骨的吸收，還可以抑制由腫瘤釋放的多種刺激因子引起的破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)和骨鈣釋放。其抗骨吸收作用是前兩代雙膦酸鹽的200～2000倍。但其對腫瘤轉(zhuǎn)移灶的活性不能起到抑制作用，止痛有效率僅達(dá)75.0%。

二者聯(lián)合應(yīng)用，理論上二者相輔相成，有協(xié)同作用，我們對26例惡性骨轉(zhuǎn)移患者聯(lián)合用藥，20例單純用唑來膦酸治療。結(jié)果聯(lián)合用藥的止痛療效達(dá)92.3%，轉(zhuǎn)移病灶的好轉(zhuǎn)率38.5%。止痛效果明顯優(yōu)于單純用藥（P<0.05），骨轉(zhuǎn)移灶的好轉(zhuǎn)無顯著性差異（P>0.05）。總之，聯(lián)合用藥優(yōu)于單純用藥，可提高患者治療效果和生活質(zhì)量。

89SrCl2為放射性核素，具有靶向性，能夠特異的聚集于病灶處，其射程短，故對周圍組織及環(huán)境不會產(chǎn)生大的影響。3例患者的反跳痛持續(xù)2～4d，通常預(yù)示好的療效[3]，4例患者的血象異常，亦是在治療過程中出現(xiàn)的短暫現(xiàn)象，經(jīng)過簡單的對癥處理，會及時得到解決。二者聯(lián)合用藥，對于患者可達(dá)到預(yù)期的效果，改善患者的生存質(zhì)量，使用方便，價格合理，存活期治療費(fèi)用可每周節(jié)省37.3%[3]，不具有嗎啡類藥物的成癮性。相信隨著祖國的強(qiáng)大，人民生活水平的提高，醫(yī)療保險及新農(nóng)合制度的進(jìn)一步完善，聯(lián)合用藥會惠及到許多需要的患者來解決他們的病痛。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范 [M].北京：科學(xué)出版社，1997.292-294.

[2]樓岑.89鍶內(nèi)照射治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床研究[J].中華腫瘤雜志，2001，23（6）：507-509.

[3]孫達(dá).放射性核素骨顯像[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2000.310-313.