專慶春，呂永革，王建華，趙志清，楊茂洪，侯 瑜，羅帝林，許朝璇

（廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518104）

腎臟囊性占位（Cystic renal mass,CRM）是臨床較為常見的一類腎臟疾病。目前對腎臟囊性占位病變的影像檢查手段很多，常用于臨床的有X線、超聲、CT及MRI。近幾年隨著螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，螺旋CT對發(fā)現(xiàn)腎臟囊性占位病變的內(nèi)部影像信息（囊壁、壁結(jié)節(jié)、囊腔、分隔、鈣化及強化程度等）有很大提高，對于Bosniak分級的準確性提供有力依據(jù)，給予臨床簡單可行的處理意見。然而，在Bosniak分級系統(tǒng)中Ⅱ級、ⅡF級與Ⅲ級在大體形態(tài)及影像特征上存在一定重疊，給分級和診斷帶來困難。本文旨在討論腎臟囊性占位病變的MSCT影像特征與Bosniak分級的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月～2009年9月經(jīng)B超穿刺活檢或手術(shù)病理證實的CRM患者32例，所有患者行CT平掃加增強檢查提示CRM且手術(shù)確診囊性成分占腫塊比例＞1/2。男20例，女12例，年齡2～72歲，平均45歲。29例單腎單發(fā)病灶，3例雙腎多發(fā)病灶。腰痛或腰部不適14例，腹部包塊4例，發(fā)熱3例，肉眼血尿3例，8例無明顯癥狀。

1.2 檢查方法

采用Toshiba Aquilion 4層螺旋CT掃描機，掃描條件：管電壓 120kV，管電流350mA，層厚3.0mm，螺距為 3.5，重建層厚5.0mm，間隔5.0mm。

被檢者掃描前30min常規(guī)口服純凈水800～1000ml充盈胃腸道，先平掃后增強掃描，掃描范圍覆蓋雙腎全部及腎周脂肪組織，掃描期間叮囑被檢查者屏氣。增強掃描靜脈注入優(yōu)維顯（300mg/ml）80～100ml，注射流率 3.5ml/s，注射后 25～30s開始螺旋掃描，獲取腎皮髓質(zhì)期橫軸位圖像，60～70s獲取腎實質(zhì)期圖像，120s獲取排泄期圖像，掃描結(jié)束后并在工作站重建獲得冠狀位、矢狀位MPR圖像。

1.3 Bosniak分級

由兩位高年資放射科醫(yī)生對32例CRM患者的MSCT表現(xiàn)進行觀察分析，詳細記錄腎臟囊性腫塊的形態(tài)大小、密度、囊壁厚度、壁結(jié)節(jié)、分隔厚度、多房與單房、伴隨鈣化情況及囊壁、分隔或?qū)嵭圆糠值膹娀潭取８鶕?jù)Bosniak分級系統(tǒng)[1]Ⅰ級、Ⅱ級、ⅡF級、Ⅲ級及Ⅳ級的診斷標準進行分級。完成Bosniak分級后并與病理結(jié)果對照。

2 結(jié)果

2.1 CRM的MSCT表現(xiàn)

CRM病灶大多數(shù)呈圓形或橢圓形，最大者8.5cm×10.2cm，最小者1.0cm×1.3cm；平掃病灶呈低密度者16例（CT值<20HU），高密度者6例（CT值>20HU），混雜密度者10例；囊壁增厚（囊壁厚度>1mm）14例（14/32，43.7%）；壁結(jié)節(jié) 3例（3/32，9%）；多房及分隔 8 例（8/32，25%），其中厚分隔（厚度>1mm）6例；囊壁或分隔處伴隨點狀、條狀、斑塊狀或不規(guī)則形鈣化6例（6/32，18.7%）；囊壁、壁結(jié)節(jié)、分隔或?qū)嵭圆糠殖霈F(xiàn)不同程度強化16例（16/32，50%）。

2.2 Bosniak診斷分級與病理對照

BosniakⅠ級10例均為單純性腎囊腫，囊壁菲薄無強化，邊界清晰，沒有分隔、鈣化和實性成分，囊液為水樣密度且無強化。Ⅱ級6例，1例為出血性腎囊腫，3例為感染性腎囊腫，其中1例可見細發(fā)絲樣間隔，囊壁見點狀鈣化，病灶直徑均＜3cm，CT值>20HU，邊界清晰且無強化，1例為先天性腎積水，1例為重復(fù)腎并積水。ⅡF級4例，2例為感染性腎囊腫，囊壁輕度增厚，邊界清晰且有可察覺的強化，1例為多房囊性腎瘤（圖1），可見多房及較多細小分隔，囊壁及分隔光滑且輕度強化，腎實質(zhì)期延遲強化，病灶疝向腎盂，邊緣可見點狀鈣化，1例為腎囊腫惡變，囊腫邊界清晰，囊壁薄且見輕度強化，伴隨斑塊狀鈣化，1年后復(fù)查囊壁局限增厚且強化。Ⅲ級5例，1例腎結(jié)核（圖2），多個厚壁膿腔形成，壁環(huán)形輕度強化，1例囊性腎錯構(gòu)瘤（圖3），不規(guī)則囊壁且輕度強化，可見粗大血管影及條狀鈣化，1例腎膿腫，厚壁環(huán)形強化，1例乳突狀腎細胞癌（圖4），囊壁局限增厚且強化，1例囊性腎細胞癌，囊壁局限增厚且輕度強化及欠均勻分隔。Ⅳ級7例，5例腎透明細胞癌 （圖5），1例乳突狀腎細胞癌，1例囊性腎母細胞瘤，均表現(xiàn)為囊壁和/或分隔不均勻增厚、和/或壁結(jié)節(jié)以及實性成分強化，其中2例腎透明細胞癌實性成分中見不規(guī)則形鈣化。

BosniakⅠ級10例均為良性；Ⅱ級6例均為良性；ⅡF級4例（3例良性，1例惡性）；Ⅲ級 5 例（3例良性，2 例惡性）；Ⅳ級7例均為惡性。

3 討論

3.1 CRM的范疇與分類

CRM是以囊性成分為主的一系列腎臟病變，囊性成分比例大于病變組織的一半以上。目前，CRM分以下4類[2]：①發(fā)育異常：囊性發(fā)育異常，先天性腎積水，多囊腎??；②非腫瘤性病變：單純性腎囊腫，復(fù)雜性腎囊腫（外傷性、感染性等），血管性囊腫（動脈瘤、靜脈曲張）；③良性腫瘤：多房囊性腎瘤，囊性錯構(gòu)瘤；④惡性腫瘤：腎母細胞瘤（囊腫型），多房囊性腎細胞癌，囊性透明細胞肉瘤，腎透明細胞癌囊性變，乳突狀腎細胞癌（囊腺癌型），腎囊腫惡變。本組資料中有部分病例未收集到。

3.2 MSCT影像特征

3.2.1 形態(tài)大小及密度

CRM病灶大多數(shù)呈圓形或橢圓形，少許呈不規(guī)則形，邊緣分葉，位于腎實質(zhì)內(nèi)或突出腎輪廓外，大小不等，最小直徑可＜5mm；平掃病灶CT值<20HU為低密度，CT值>20HU為高密度；低密度囊性腫塊壁薄光整、均質(zhì)，無強化，一般為單純性囊腫，不難鑒別，本組有10例，還可出現(xiàn)于囊性發(fā)育異常、先天性腎積水等疾病，鑒別需結(jié)合臨床病史；高密度均質(zhì)囊性腫塊由于合并囊內(nèi)出血、蛋白質(zhì)成分或膠體，CT值可高達60～70HU，主要為復(fù)雜性囊腫[2]，本組6例均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)證實；混雜密度囊性腫塊由于液化、壞死及脂肪、血管等多種成分存在，常見于腫瘤性病變，本組中1例為良性腫瘤（圖3），平掃為囊實性混雜密度腫塊，增強可見不規(guī)則囊壁及實性成分輕度強化，其間可見一條增粗迂曲血管影，手術(shù)證實為血管平滑肌脂肪瘤（脂肪成分較少）部分囊變，其余9例均為惡性腫瘤。

3.2.2 囊壁、壁結(jié)節(jié)及分隔與強化

CRM囊壁及分隔＞1mm為厚囊壁、厚分隔；囊壁、壁結(jié)節(jié)、分隔及實性成分CT強化值＞20HU作為強化標準，可以提示腫瘤性病變，如果CT強化值介于10～20之間，可疑為腫瘤病變，CT值＜10HU通常認為是良性囊腫[1-3]。囊壁均勻增厚且環(huán)形強化，多見于腎膿腫和結(jié)核膿腔形成，本組各有1例，表現(xiàn)較為典型；多房、囊壁及分隔均較薄，邊緣光整，且輕度強化，此類病變多見于多房囊性腎瘤和多房囊性腎癌，前者為良性腫瘤，后者為低分級惡性腫瘤，兩者在影像上有時鑒別困難，前者無明顯壁結(jié)節(jié)、病灶可疝入腎盂、延遲強化等特點，本組有1例，后者可有囊壁局限增厚或小壁結(jié)節(jié)，強化程度亦較前者明顯等特點[4]，以上可作為兩者鑒別的影像特征；囊壁和/或分隔不均勻增厚，伴有實性成分明顯強化，則提示惡性囊性腫塊的可能性較大，如果伴有壁結(jié)節(jié)或分隔附著處結(jié)節(jié)，更有助于診斷[2]，本組BosniakⅣ級中7例惡性囊性腫塊均有以上特征。

3.2.3 鈣化

在CRM中1%～3%出現(xiàn)鈣化，鈣化本身對病灶定性無重要意義，不規(guī)則形鈣化旁出現(xiàn)囊壁不均勻增厚或?qū)嵭猿煞智覐娀梢愿叨葢岩蓯盒圆∽僛2，5]，其中惡性囊性腫塊囊壁及分隔鈣化達 20%以上[2，6]，本組中有2例；鈣化沉積于囊壁或分隔，邊緣光滑，無強化，一般認為是良性囊性病變鈣化。

3.3 CRM的Bosniak分級

1986年Bosniak首次對CRM提出了一個規(guī)范的診斷分級系統(tǒng)[1]，該系統(tǒng)以CT影像表現(xiàn)為基礎(chǔ)，通過影像學描述來確定分級標準，把影像學診斷與臨床處理意見結(jié)合起來，幫助泌尿科醫(yī)生明確治療方案，因此，對CRM影像表現(xiàn)的細致觀察尤為重要。該系統(tǒng)于1993年進行修訂，在Ⅱ級的基礎(chǔ)上增加了ⅡF級[7]，使該系統(tǒng)分級更為詳細和完善。目前，該系統(tǒng)分為5級：Ⅰ級，良性單純性囊腫，囊壁菲薄如發(fā)絲無強化，邊緣光滑及邊界清晰，沒有間隔、鈣化及實性成分，囊液為水樣密度、均勻且無強化，無需外科干預(yù)。Ⅱ級，良性囊性病變，可見少許細如發(fā)絲分隔，囊壁及分隔厚度<1mm，增強可有察覺的強化，囊壁及分隔處可有少許鈣化；<3cm邊界清晰的均質(zhì)高密度囊腫且增強無強化也屬此級，一般無需外科干預(yù)。ⅡF級，較Ⅱ級可有更多的細小分隔，囊壁及分隔可有輕度強化；囊壁和分隔可輕度增厚，可伴有結(jié)節(jié)狀或較厚鈣化灶，囊內(nèi)無強化的軟組織成分；位于腎內(nèi)>3cm的均質(zhì)不強化高密度囊腫也屬此級；此級病灶邊界清晰，一般為良性，建議定期隨訪，密切觀察其穩(wěn)定性。Ⅲ級，具有不規(guī)則增厚或光滑的囊壁及分隔且可伴有鈣化，厚度>1mm，增強有強化，病灶邊界欠清，此級建議進一步做穿刺細胞學檢查或手術(shù)探查。Ⅳ級，屬明顯的惡性囊性腫塊，符合Ⅲ級標準同時具備囊內(nèi)實性成分且多個增厚分隔，增強明顯強化，此級建議及早手術(shù)切除。從該系統(tǒng)分級標準可以看出，隨著診斷分級的上升，病變更為復(fù)雜，惡性程度隨之增加，針對于臨床處理意見也有所不同。本組病例中，按照Bosniak系統(tǒng)分級，Ⅰ級、Ⅳ級所討論病例中影像學表現(xiàn)具有特征性，較易診斷，與Bosniak分級標準基本相符，且與病理結(jié)果對照也基本一致，這與相關(guān)文獻報道較符合[8-9]；Ⅱ級、ⅡF和Ⅲ級部分病例中影像學征象與分級描述存在少許差異，筆者分析其原因，其一Ⅱ級、ⅡF和Ⅲ級分級條目繁瑣，部分分級標準存在重疊，如囊壁、分隔及鈣化的描述，本組病例中出現(xiàn)1例多房囊性腎瘤和1例多房囊性腎細胞癌，兩者都有多房及細小分隔，邊緣均較光滑、清晰，后者有局限囊壁增厚，兩者在影像上難以鑒別，Bosniak分級也存在爭議，最后經(jīng)手術(shù)病理確診，其二影像科醫(yī)生的主觀經(jīng)驗與判斷存在差異，特別是囊性腫塊內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)的觀察與判斷，如細小分隔的觀察與輕度強化的判斷，沒有具體的量化標準，就會產(chǎn)生誤差，其三檢查設(shè)備及檢查技術(shù)因素的影響，層厚與層間距的選擇及圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用等。

目前，Bosniak分級系統(tǒng)得到國內(nèi)外學者及臨床醫(yī)生的廣泛應(yīng)用與推廣，并把它作為評價CRM的有效方法[8，10]。Israel等研究發(fā)現(xiàn)，MRI可比CT更多顯示增厚囊壁、分隔及強化表現(xiàn)，MRI可能較CT提高Bosniak分級[11]，希望這方面的研究給Bosniak分級系統(tǒng)帶來更加完善的診斷標準。

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