胡敬利,張 巖
(1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系,山東濰坊 261042;2.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科,山東濰坊 261041)
腹腔鏡膽囊切除術(shù)是我國(guó)最常用、最成熟的腔鏡手術(shù),占全部膽囊切除術(shù)的80%,因而有關(guān)CO2氣腹所引起機(jī)體的病理生理改變也備受關(guān)注。近年來(lái),有關(guān)CO2氣腹所引起的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)的變化報(bào)道頗多,但對(duì)CO2氣腹對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響卻鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)觀察頸靜脈球血氧飽和度、血?dú)?、血糖及乳酸等結(jié)果的變化,探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行適度過(guò)度通氣和正常通氣對(duì)腦氧供需平衡及能量代謝的影響,從而為患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)提供理論依據(jù)。
選擇濰坊市人民醫(yī)院肝膽外科2008年3月~2009年3月收入院的因膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉擇期行腹腔鏡膽囊切除治療的患者36例,術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹的患者除外,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),其中,男 16 例,女 20 例;年齡 40~65 歲;體重 50~90 kg。隨機(jī)分為正常通氣組(A組)和輕度過(guò)度通氣組(B組),術(shù)前心、肺、腦、肝、腎等重要器官的功能及生化檢查均無(wú)異常。
術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg?;颊呷胧液蟪R?guī)監(jiān)測(cè) ECG、BP、HR、SpO2、PetCO2和 BIS,局麻下選用 16G 單腔深靜脈導(dǎo)管行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管,置管深度10~14 cm,使導(dǎo)管的尖端直達(dá)頸靜脈球部(至患者外耳道水平),緩慢回抽以確定導(dǎo)管通暢固定導(dǎo)管后接三通。同樣在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,穿刺前先做Allen實(shí)驗(yàn),同時(shí)固定好肢體,觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng),局麻后穿刺,套管針與皮膚呈30°角,朝著動(dòng)脈向心方向進(jìn)針,看見(jiàn)回血,慢慢拔出針芯并把套管向前推進(jìn),順利置管后接上測(cè)壓管道測(cè)壓。
全麻誘導(dǎo)用藥:咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg,得普利麻2 mg/kg行全麻誘導(dǎo),吸氧去氮5 min后行氣管插管。氣管插管后用Fabius 2000麻醉機(jī)控制呼吸,誘導(dǎo)后均用1.5%七氟醚維持。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激和麻醉深度間斷推注芬太尼和維庫(kù)溴胺,采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度,維持BIS值調(diào)控在 40~60,氣腹時(shí) CO2氣體以 1~2 L/min進(jìn)入,術(shù)中維持氣腹壓 12~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 全麻誘導(dǎo)后到氣腹前,兩組參數(shù)設(shè)定為潮氣量(VT)8 ml/kg、呼吸頻率(f)12 次/min、吸呼比(I∶E)為 1∶1.5,維持 PaCO2均在35~45 mm Hg(4.6~6.0 kPa)。 氣腹后,A 組參數(shù)不變,允許PaCO2有一定程度升高,B組通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率,使PaCO2繼續(xù)維持在35~45 mm Hg。氣腹結(jié)束后,兩組均改為手控呼吸,直到患者清醒拔管。
用全功能麻醉監(jiān)護(hù)儀CA6C-1097連續(xù)監(jiān)測(cè)SBP、DBP、HR、Paw、SpO2、ECG 和 BIS,并分別于麻醉前 2 min(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后 20 min (T2)及 40 min(T3)時(shí)記錄,且在 T1、T2、T3時(shí)采集橈動(dòng)脈血及頸靜脈球血行血?dú)夥治黾把?、乳酸測(cè)定。根據(jù)Fick公式計(jì)算血?dú)庵笜?biāo):
D(a--jv)O2=動(dòng)脈血氧含量(CaO2)-頸靜脈球血氧含量(CjvO2);
D(a--jv)O2=CMRO2/CBF;
CaO2=1.36×Hb×SaO2+0.0031×動(dòng)脈血氧分壓(PaO2);
CjvO2=1.36×Hb×SjvO2+0.0031×頸靜脈球血氧分壓(PjvO2);
腦動(dòng)、靜脈血糖含量差(D(a-j)glu)=動(dòng)脈血糖(Aglu)-頸靜脈球血糖(Jglu);
應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析及t檢驗(yàn),組間均數(shù)差異比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
見(jiàn)表1。
表1 LC患者的一般情況比較(±s)
表1 LC患者的一般情況比較(±s)
組別 例數(shù)1818 A組B組性別(男/女)10/811/7年齡(歲)55.67±4.9052.78±6.77體重(kg)60.50±7.8862.39±6.78血紅蛋白g/L 120.17±5.25123.67±4.79氣腹時(shí)間(min)60.39±6.6761.06±5.94
見(jiàn)表2。
2.2.1 組內(nèi)比較 與T1相比,兩組SBP、DBP及Paw在T2、T3時(shí)均顯著增高(P<0.01);HR 在 T2、T3時(shí)均增高(P<0.05);A組PaCO2在 T2、T3時(shí)均增高(P<0.01),B 組 PaCO2在T3時(shí)增高(P<0.05),而在 T2時(shí)無(wú)增高(P>0.05)。
2.2.2 組間比較 與 A 組相比,B組 SBP、DBP、PaCO2在 T2、T3時(shí)均顯著降低(P<0.01),而 Paw 顯著升高(P<0.01),HR 在 T2、T3時(shí)均降低(P<0.05)。
表2 LC患者血壓、心率、氣道壓力以及二氧化碳分壓的變化(±s,n=36)
表2 LC患者血壓、心率、氣道壓力以及二氧化碳分壓的變化(±s,n=36)
組內(nèi)比較:與 T1時(shí)比較,*P<0.05,**P<0.01;組間比較:與 A 組比較,★P<0.05,★★P<0.01
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見(jiàn)表3。
2.3.1 組內(nèi)比較 與T1時(shí)相比,A組SjvO2在T2、T3時(shí)均顯著增高(P<0.01),B 組 SjvO2在 T2時(shí)增高(P<0.05),在 T3時(shí)顯著增高(P<0.01);兩組 D(a-j)O2在 T2、T3時(shí)均顯著降低(P<0.01),兩組Aglu 在 T2、T3時(shí)均顯著增高(P<0.01);兩組 D(a-j)glu 及 Jlac在 T2、T3時(shí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
2.3.2 組間比較 與A組相比,B組SjvO2在T2、T3時(shí)降低(P<0.05),D(a-j)O2在 T2、T3的升高 (P<0.05),Aglu、D(a-j)glu 及 Jlac 在T2、T3時(shí)無(wú)顯著性差異(P>0.05)。
表3 LC患者頸靜脈球血?dú)?、葡萄糖及乳酸的變化(±s,n=36)
表3 LC患者頸靜脈球血?dú)?、葡萄糖及乳酸的變化(±s,n=36)
組內(nèi)比較:與 T1比較,*P<0.05,**P<0.01;組間比較:與 A 組比較,★P<0.05
指標(biāo) 組別 T1T2T3 SjvO2(%)D(a-jv)O2(ml/L)Aglu(mol/L)D(a-j)glu(mol/L)Jlac(mmol/L)A組B組A組B組A組B組A組B組A組B組65.67±6.9766.17±7.3557.21±11.4055.32±12.195.21±0.455.08±0.420.16±0.430.22±0.401.36±0.221.34±0.2483.92±8.12**74.67±8.14*★26.90±12.87**42.58±13.29**★6.21±0.45**6.16±0.39**0.13±0.340.12±0.421.36±0.2451.39±0.1884.67±7.58**77.08±6.90**★25.24±11.69**38.01±11.22**★6.37±0.50**6.40±0.54**0.17±0.410.24±0.361.38±0.211.34±0.21
顱腦血流豐富,血液通過(guò)椎動(dòng)脈進(jìn)入顱腔后,其80%~90%的靜脈血主要是由靜脈竇回流至靜脈球部,且血流速度快,僅需4~8 s即可到達(dá)此處。頸靜脈竇是由乙狀竇延續(xù)而來(lái),可見(jiàn)頸靜脈球部的血液絕大部分來(lái)源于腦組織的靜脈血,其內(nèi)幾乎無(wú)顱外靜脈血,因此,采集此部位血液可測(cè)量頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)。根據(jù)Fick公式,若Hb和SaO2不變,則SjvO2反映的是全腦氧供需平衡狀態(tài),因此,SjvO2可間接評(píng)價(jià)腦氧供需平衡狀況[1]。一般認(rèn)為SjvO2正常值在50%~75%,SjvO2增高提示腦氧攝取減少,腦血流量(CBF)相對(duì)腦氧耗(CMRO2)有剩余,即腦氧供大于氧需,而SjvO2下降則相反,即腦氧供不能滿足腦氧耗。此外,根據(jù)Fick公式,實(shí)際反映腦血流量(CBF)和腦氧代謝率(CMRO2)的相對(duì)關(guān)系,即腦氧供需平衡。在CMRO2變化相對(duì)較小時(shí),通過(guò)監(jiān)測(cè)D(a-j)O2可推測(cè)的CBF變化。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者一般情況比較,無(wú)顯著性差異,A 組 SjvO2升高比 B 組更明顯,而 D(a-j)O2則低于 B 組,說(shuō)明A組腦過(guò)度灌注比B組更加明顯,其原因可能是由于A組氣腹后大量CO2經(jīng)腹膜等臟器吸收入血引起高碳酸血癥,使得PaCO2顯著升高,導(dǎo)致顱內(nèi)壓(ICP)升高。這與文獻(xiàn)報(bào)道的相一致[2],但亦不排除因顱內(nèi)靜脈回流受阻或腦組織的局部化學(xué)環(huán)境改變使血管因子釋放而致動(dòng)、靜脈短路開放,從而使的SjvO2明顯升高[3]。有研究表明,人和兔在氣腹下大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈腦血流速度(CBFV)均加快,PaCO2升高明顯,認(rèn)為PaCO2升高是氣腹下CBF增加的原因[4]。CBF對(duì)CO2存在正常的生理反應(yīng)性,PaCO2顯著升高可使CBF相對(duì)增加,而CO2可引起腦血管擴(kuò)張,腦血流量增加,從而使腦過(guò)度灌注更加明顯。單闖等[5]觀察了30例LC患者,其PaCO2及SjvO2均顯著增加,D(a--j)O2顯著減小,認(rèn)為腦過(guò)度灌注其實(shí)質(zhì)是腦組織細(xì)胞水平的氧合不足,是腦低氧的另一種形式。B組由于氣腹后通過(guò)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率使PaCO2維持在氣腹前水平,氣腹后并未引起高碳酸血癥和PaCO2顯著升高,與A組相比降低了PaCO2,從而降低了ICP。PaCO2對(duì)CBF有重要的調(diào)節(jié)作用,過(guò)度通氣降低了PaCO2,從而導(dǎo)致腦血管阻力增加,因此腦血流隨著PaCO2降低而減少,為滿足腦代謝的需要,ERO2代償性升高,D(a-j)O2增加,SjvO2降低[6]。 此外,本研究結(jié)果表明,兩組 D(a-j)glu、Jlac 均無(wú)顯著性差異。D(a-j)glu表示腦葡萄糖攝取,Jlac代表腦組織乳酸生成量,而乳酸是無(wú)氧代謝的產(chǎn)物,由此推測(cè)氣腹前后腦葡萄糖攝取以及腦能量代謝無(wú)明顯變化。
CO2氣腹后引起的PaCO2的升高以及腹內(nèi)壓的增高都可對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,腹腔內(nèi)充氣當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)1.33 kPa(10 mm Hg)就會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變,其特征性改變表現(xiàn)為:心排出量下降,動(dòng)脈壓升高,體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力增加,心率可維持不變或僅有輕度增快[7-8]。本研究中B組與A組比較,動(dòng)脈血壓和PaCO2均明顯降低,其原因可能是輕度過(guò)度通氣使得CO2濃度降低所致。有文獻(xiàn)報(bào)道,在CO2氣腹時(shí),適度的過(guò)度通氣可排除體內(nèi)過(guò)高的CO2,從而降低血液中CO2濃度,減輕其對(duì)呼吸循環(huán)的影響[9]。
綜上所述,輕度過(guò)度通氣比正常通氣時(shí)腦過(guò)度灌注明顯降低,但均未出現(xiàn)能量代謝障礙。
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