齊 備/文

散光軸位參差的診斷和矯正原則（下）

齊 備/文

(續(xù)上期）

1.7 斜軸性平行散光

雙眼散光軸位同為135或45，為特殊類(lèi)型的平行斜向散光（圖7）。

圖7 斜軸性平行散光

茲將上述雙眼散光軸位匹配的種類(lèi)列表如下：

2 屈光參差導(dǎo)致的雙眼視差

2.1 光學(xué)矯正誘發(fā)的視干擾

屈光參差若不經(jīng)過(guò)光學(xué)矯正，雙眼的視網(wǎng)膜影像不能清晰對(duì)比，故雙眼視網(wǎng)膜影像畸變差異的問(wèn)題并不尖銳，常被患者忽略。然而配戴矯正充分的光學(xué)眼鏡后，雙眼視網(wǎng)膜所獲得的清晰畸變影像若差異到一定程度則發(fā)生視干擾，繼而誘發(fā)視疲勞。光學(xué)眼鏡導(dǎo)致的視干擾除透鏡本身光學(xué)特性所引發(fā)的放大率和旋斜等畸變，還受眼鏡透鏡的基彎、折射率、厚度的影響，以及鏡眼距、眼鏡的配戴位置、視線的指向，眼肌運(yùn)動(dòng)的生理等因素影響。

2.2 屈光參差誘發(fā)的視干擾

2.2.1 球光焦度性參差

例1 已知：患眼處方為：右：平光，左：-2.50;鏡片后頂點(diǎn)至眼的結(jié)點(diǎn)距為19.332mm；眼鏡透鏡厚度為1.5mm，折射率為1.523，前表面基彎為3.00D求：雙眼視網(wǎng)膜影像的放大率差異。

答：雙眼視網(wǎng)膜影像的放大率差異為4.33%。

根據(jù)上述分析，雙眼屈光焦度每相差0.25D，雙眼視網(wǎng)膜影像的大小就會(huì)相差0.5%，經(jīng)驗(yàn)證實(shí)雙眼視網(wǎng)膜影像大小相差超過(guò)5%，則中樞無(wú)法將二者融合，所以2.50D是雙眼球光焦度性屈光參差最大耐受度（圖8-1）。

2.2.2 散光焦度性參差

例2 已知：患眼處方為：右：平光; 左：-2.50×180;鏡片后頂點(diǎn)至眼的結(jié)點(diǎn)距、眼鏡透鏡厚度、折射率、前表面基彎均同例1。求：雙眼視網(wǎng)膜影像在主子午線的放大率差異。

解：180軸向：左右眼均為平光。90軸向：右眼為平光，左眼為-2.50。

答：雙眼視網(wǎng)膜影像在水平向相同，左眼視網(wǎng)膜影像在垂直向比右眼縮小4.33%。

球光焦度性屈光參差導(dǎo)致雙眼各向影像不等，散光焦度性屈光參差則導(dǎo)致雙眼單向性影像不等，例2中右眼所見(jiàn)的目標(biāo)影像若為正方形，則左眼所見(jiàn)的同一目標(biāo)影像為水平矩形（圖8-2）。經(jīng)驗(yàn)證實(shí)雙眼單向性影像不等比雙眼各向影像不等更難適應(yīng)，所以散光焦度性屈光參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)比球光焦度性屈光參差略低。2.2.3 散光軸位性參差

例3 已知：患眼處方為：右：-2.50×90。左：-2.50×180;鏡片后頂點(diǎn)至眼的結(jié)點(diǎn)距、眼鏡透鏡厚度、折射率、前表面基彎均同例1。求：雙眼視網(wǎng)膜影像在主子午線的放大率差異。

解：180軸向：右眼為-2.50，左眼為平光。90軸向：右眼為平光，左眼為-2.50。

答：右眼視網(wǎng)膜影像在水平向比左眼縮小4.33%，左眼視網(wǎng)膜影像在垂直向比右眼縮小4.33%。

典型的散光軸位性參差導(dǎo)致的雙眼單向性影像不等較之散光焦度性屈光參差要嚴(yán)重得多，例3中右眼所見(jiàn)的目標(biāo)影像若為垂直矩形，則左眼所見(jiàn)的同一目標(biāo)影像為水平矩形（圖8-3）。因而散光軸位性參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該比散光焦度性參差更低。

圖8 屈光參差導(dǎo)致的視干擾的雙眼視差

2.2.4 斜向散光性屈光參差

2.2.4.1 斜向焦度性參差

例3 已知：患眼處方為：右：平光，左：-2.50×45。

分析：左眼視網(wǎng)膜影像的在135向比右眼縮小4.33%，右眼所見(jiàn)的目標(biāo)影像若為正方形，則左眼所見(jiàn)的同一目標(biāo)影像為旋斜菱形（圖9-1）。為了雙眼融合，左眼需求回旋眼位進(jìn)行融像性補(bǔ)償，然而雙眼的回旋功能是同步等量的，在左眼作回旋努力時(shí)，右眼卻抵抗回旋，因此斜向焦度性參差很容易發(fā)生視疲勞、單眼抑制或復(fù)視。

2.2.4.2 斜向?qū)ΨQ軸位性參差

例4 已知：患眼處方為：右：-2.50×135，左：-2.50×45。

分析：左眼視網(wǎng)膜影像在135向比右眼縮小4.33%，右眼視網(wǎng)膜影像在45向比左眼縮小4.33%。雙眼所見(jiàn)的同一目標(biāo)影像為對(duì)稱的旋斜菱形（圖9-2）。為了雙眼融合，雙眼可以同步等量地回旋眼位，眼位補(bǔ)償?shù)睦щy較小，因此斜向?qū)ΨQ軸位性參差比斜向焦度性參差的散光耐受度要大。

2.2.4.3 斜向平行軸位性參差

例5 已知：患眼處方為：右：-2.50×45，左：-2.50×45。

分析：左眼和右眼視網(wǎng)膜影像在135均縮小4.33%，雙眼所見(jiàn)的同一目標(biāo)影像為同向旋斜菱形（圖9-3）。雙眼融合十分容易，然而斜向平行軸位性參差的視網(wǎng)膜影像為清晰的傾斜像，雙眼無(wú)法實(shí)行同向性眼位補(bǔ)償，故患者常取強(qiáng)迫頭位。

圖9 斜向散光性屈光參差的雙眼視差

3 散光軸位參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 屈光參差的診斷指數(shù)

診斷某患眼為具有臨床意義的屈光參差必須有明確的診斷目標(biāo)，通常將雙眼屈光差異導(dǎo)致的雙眼目標(biāo)像的大小不同、清晰度不同、形狀不同或亮度不同等誘使雙眼視干擾，進(jìn)而發(fā)生雙眼融合異常，視疲勞，頭痛眼脹，惡心煩躁，甚至單眼抑制或雙眼復(fù)視等癥狀視為屈光參差的診斷目標(biāo)。然后將各種診斷目標(biāo)進(jìn)行權(quán)重量化，細(xì)分為屈光參差的診斷指數(shù)，總分為100分，當(dāng)雙眼屈光差異誘發(fā)的診斷指數(shù)超過(guò)40分則定性為屈光參差。

然而在實(shí)踐中得知屈光參差的診斷指數(shù)除受可量化的雙眼屈光差異的因素影響，更受患者耐受的個(gè)體差異，對(duì)屈光差異導(dǎo)致癥狀的適應(yīng)閾值和視心理的理解能力等不確定因素的影響。因此屈光差異的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然只能是一個(gè)近似的界限。

3.2 各類(lèi)散光軸位性參差的診斷指數(shù)檢測(cè)結(jié)果

3.2.1 同軸性散光和對(duì)稱性散光

影響該類(lèi)散光診斷指數(shù)的因素有兩個(gè)，即雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度。結(jié)果證實(shí)順律同軸性散光癥狀最輕，逆律同軸性散光次之，軸位向斜向靠近癥狀逐步增大，達(dá)到135/45標(biāo)準(zhǔn)斜軸時(shí)癥狀最大，雙眼所見(jiàn)到的影像融合難度最大，視線斜交眼鏡后所可能產(chǎn)生的棱鏡差異最為嚴(yán)重。但是由于受視心理、平衡耐受習(xí)慣和雙眼運(yùn)動(dòng)的平衡機(jī)制的影響，對(duì)稱性散光在各類(lèi)散光軸位參差中癥狀最輕，即使在標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)稱斜軸狀態(tài)下，雙眼散光的耐受限度仍約為2.25D（圖10）。

圖1 0 同軸性散光和對(duì)稱性散光軸位與診斷指數(shù)相關(guān)圖

3.2.2 非對(duì)稱性同向散光

影響該類(lèi)散光診斷指數(shù)的因素有3個(gè)，即除了雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度之外，還有雙眼散光軸位的非對(duì)稱程度。但是該類(lèi)散光的非對(duì)稱程度很?。ā?0），例如右眼為120，左眼最大非對(duì)稱參數(shù)為90。因此該類(lèi)散光所誘發(fā)的癥狀與對(duì)稱性散光相差無(wú)幾，在斜軸最大非對(duì)稱狀態(tài)下（例如：35/125），雙眼散光的耐受限度約為2.00D。值得一提的是在該類(lèi)散光中同區(qū)散光（如60/80）所誘發(fā)的癥狀高于異區(qū)散光（如85/105）。

3.2.3 斜軸性平行散光和平行散光

影響該類(lèi)散光診斷指數(shù)的因素有兩個(gè)，即雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度。從理論上，說(shuō)該類(lèi)散光雙眼所見(jiàn)到的影像融合難度最小，但在標(biāo)準(zhǔn)斜軸上因?yàn)殡p眼看到了充分融合的傾斜像，患眼時(shí)時(shí)付出回旋調(diào)整的努力，因此患者常有視疲勞、間歇性復(fù)視或取強(qiáng)迫頭位。平行散光軸位接近水平或垂直時(shí)癥狀很輕，軸位向斜向靠近癥狀迅即增大，在平行斜軸性散光的狀態(tài)下，雙眼散光的耐受限度僅為1.00D左右。

3.2.4 異軸性散光和非對(duì)稱性異向散光

影響該類(lèi)散光診斷指數(shù)的因素有兩個(gè)，即雙眼散光軸位異向非對(duì)稱程度和雙眼同步增減的散光焦度。由于在兩個(gè)主子午線的放大倍率不同，因此影像融合難度最大，且同區(qū)散光和異區(qū)散光的差別不大。在異軸性散光（如90/180或180/90）的情況下，雙眼散光的耐受限度僅為1.00D。

3.3 影響屈光參差診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素

3.3.1 主要因素

從上述試驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，雙眼散光軸位參差導(dǎo)致屈光差異的量值實(shí)際上最主要是由雙眼同步增減散光焦度和散光軸位的非對(duì)稱程度等兩個(gè)因素所決定的。例如一眼軸位為90，另一眼軸位為180，若雙眼散光焦度同為0.50D，臨床癥狀不明顯；若雙眼散光焦度同為2.00D，則患者不能耐受，證實(shí)雙眼散光焦度越高越容易誘發(fā)癥狀。同樣若在雙眼散光焦度同為2.00D的情況下，雙眼軸位同為180，則幾無(wú)臨床癥狀；若一眼軸位為90，另一眼軸位為180，則患者不能耐受，證實(shí)雙眼散光軸位的非對(duì)稱程度越高越容易誘發(fā)癥狀。

3.3.2 各種因素分析

茲將影響屈光參差診斷標(biāo)準(zhǔn)的各種因素比較分析如下。

a. 非對(duì)稱性散光高于對(duì)稱性散光;

b. 異向散光、平行散光高于同向散光;

c. 斜向散光高于逆律散光、順律散光;

d. 同區(qū)散光高于異區(qū)散光;

e. 遠(yuǎn)視散光高于近視散光;

f. 球鏡比例低者高于球鏡比例高者。

3.4 散光軸位參差的診斷

如上所述，影響散光軸位參差診斷標(biāo)準(zhǔn)的因素很復(fù)雜，很難像焦度性屈光參差那樣制定劃一的標(biāo)準(zhǔn)。試大致描述散光軸位參差的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：雙眼散光≥1.25D，異軸性散光、非對(duì)稱性異向散光和斜軸平行散光擬診斷為散光軸位參差。

4 散光軸位參差的矯正原則

4.1 足矯常戴

同軸性散光和對(duì)稱性散光，若雙眼散光焦度≤2.00D，多不屬于散光軸位參差，通常應(yīng)該將散光配足，并鼓勵(lì)配戴者常戴，以盡快適應(yīng)柱鏡帶來(lái)的影像畸變。

4.2 向中心軸調(diào)整軸位

非對(duì)稱性同向散光和靠近中心軸的平行散光，矯正方法與上述對(duì)稱性散光相同，若遇有同區(qū)散光誘發(fā)影像偏斜，可試將雙眼的散光軸同步向中心軸（180或90）作少量調(diào)整。調(diào)整完成后再次進(jìn)行紅綠視標(biāo)檢測(cè)。

4.3 降低散光度

異軸性散光、非對(duì)稱性異向散光、平行斜向散光及高度同向斜向散光等，或從未戴過(guò)散光眼鏡的患者，將雙眼散光屈光焦度逐量降低，并增加等效球光焦度，是唯一有效的方法。調(diào)整完成后再次進(jìn)行紅綠視標(biāo)檢測(cè)。

4.4 縮短鏡眼距

對(duì)于較輕的散光軸位性參差，可嘗試校配鏡架，盡量縮短鏡眼距，通常是簡(jiǎn)單有效的方法。

4.5 配戴隱形眼鏡

對(duì)于散光軸位性參差較為有效的矯正方法為配戴隱形眼鏡，在眼部條件許可的情況下，可試戴硬質(zhì)角膜接觸鏡或軟性環(huán)曲面角膜接觸鏡。