徐京團，于龍華，姜海燕，李開珍，邴兆帥

感染、結核、淋巴瘤和癌癥轉移均可引起頸部淋巴結腫大，其定性診斷對確定治療方案有重要的臨床意義。筆者采用彩色多普勒超聲對經(jīng)病理定性的86例132個頸部腫大淋巴結進行檢測，根據(jù)其二維聲像圖及彩色血流特征探討良惡性的診斷與鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003-03～2009-02在解放軍第89醫(yī)院門診和住院患者86例計132個頸部腫大淋巴結進行檢測分析。男49例76個淋巴結，女37 例 56 個淋巴結；年齡 8～79 歲，平均（43.5±13）歲；均做手術或穿刺病理定性。其中反應性淋巴結（非特異性感染）36例52個，結核性（特異性感染）12例16個，淋巴瘤（何杰金和非何杰金?。?5例38個，轉移性淋巴結癌13例26個。

1.2 儀器與檢查 應用Phillips HDI-5000型彩色多普勒超聲儀，線陣探頭頻率5～12 MHz，患者平臥位，必要時頭轉向被檢查側對側，充分暴露頸部，對病灶部位做連續(xù)滑行的縱切面和橫切面掃查[1]，每例患者只對其中1～2個具有相應病理類型及超聲特征明顯的淋巴結進行觀測[2]，包括淋巴結形態(tài)、縱橫比（L/T）、內部回聲及門結構與周圍組織關系，脈沖多普勒 （PWD）檢測淋巴結內最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）與阻力指數(shù)（RI）。

2 結 果

2.1 聲像學特征 132個腫大淋巴結中，其中反應性淋巴結52個，超聲顯示為長橢圓形，包膜光滑，門結構清晰，縱橫比多＞2（80.77%，42/52），結內回聲呈均勻的弱回聲，彩色血流顯示淋巴門型血供，RI＜0.6。結核性淋巴結16個，聲像圖表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形，邊界欠規(guī)整，常有融合集群分布，門結構消失，L/T＜2（81.25%，13/16），內部回聲依病程不同而強弱不等，彩色血流示血流信號較弱，僅9個淋巴結探及周邊性血流，RI＞0.6。淋巴瘤38個，表現(xiàn)為類圓形，邊界包膜光滑、規(guī)則，皮質區(qū)回聲較弱，髓質區(qū)回聲高，門結構清晰，L/T＞2（72.73%，16/22），彩色血流示淋巴門型血供呈放射狀分布，RI＞0.6。轉移性淋巴結癌26個，聲像圖呈圓形或不規(guī)則形或多個集群分布，內部回聲較低，門結構消失，L/T＜2（96.15%，25/26），彩色血流示周邊或/和中央型血供，RI＞0.6（圖1～8）。

圖1 反應性淋巴結，橢圓形，包膜光滑，門型血供

圖2 反應性淋巴結，PWD低速低阻型（Vmax 7.1cm/s ，RI 0.45）

圖3 結核性淋巴結，多個融合，門結構消失

圖4 結核性淋巴結，PWD高速高阻型（Vmax 15.9cm/s，RI 0.75）

圖5 淋巴瘤，類圓形，皮質區(qū)回聲弱，髓質區(qū)回聲高

圖6 淋巴瘤，PWD高速高阻型（Vmax 15.5 cm/s，RI 0.78）

圖7 轉移性淋巴Ca，不規(guī)則型，多個融合，低回聲

圖8 轉移性淋巴結Ca，PWD高速高阻，（Vmax 11.8 cm/s，RI 0.70）

2.2 PWD血流檢測結果 反應性淋巴結Vmax較低，RI＜0.6，屬于低速低阻型血流，而結核性及惡性淋巴瘤（癌）Vmax 較高，RI≥0.7，屬高阻型血流，四組疾病Vmax、Vmin、RI每兩組間比較均有顯著性差異（P＜0.05，表1）。

3 討 論

3.1 聲像學鑒別 正常頸部淋巴結直徑約2～5 mm，臨床難以觸及[3]，且一旦觸及即視為異常，正確鑒別其異常淋巴結的性質，是臨床采取有效治療措施的關鍵，文獻報道，不同性質的淺表淋巴結二維超聲有不同的聲像圖特征，借此可幫助診斷[3，4]。本文132個頸部腫大淋巴結的形態(tài)結構、縱橫比（L/T）及內部回聲、血供特點與周圍組織關系分析顯示，反應性淋巴結多呈橢圓形，表面光滑，淋巴門結構清晰，門型血供，內部回聲光點弱而均勻，L/T＞2（占80.77%，42/52），與周圍組織解剖結構清楚，而結核性淋巴結及轉移性淋巴結癌聲像圖特征相似之處較多，均表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形，門結構紊亂或消失，L/T分別為＜2（81.25%，13/16）和＜2（96.15%，25/26），故兩種疾病雖性質不同，但僅憑聲像圖特征鑒別困難，應結合病史及CDFI與RI綜合分析，兩病與反應性淋巴間聲像圖特征、Vmax、RI差異較大則易于鑒別。淋巴瘤的聲像圖特征依病程不同而異，早期淋巴瘤聲像圖特征與反應性淋巴結也有相同之處，均表現(xiàn)為橢圓形，L/T＞2分別占72.73%和80.77%，淋巴門結構清楚等，淋巴瘤內部回聲皮質區(qū)弱髓質區(qū)高雖可與反應性淋巴結均勻弱回聲相鑒別，但信息有限，應結合彩色多普勒血流加以鑒別。

表1 PWD 檢測結果（±s）

表1 PWD 檢測結果（±s）

組間比較均P＜0.05

個數(shù) Vmax Vmin RI 52 7.9±0.30 3.4±0.19 0.56±0.04結核性淋巴結 9 12.8±0.42 3.6±0.27 0.71±0.03淋巴瘤 38 13.5±0.78 3.3±0.20 0.74±0.03轉移性淋巴結癌 26 11.6±0.21 3.5±0.25 0.70±0.04

3.2 脈沖多普勒血流檢測 反應性淋巴結峰值血流速度與阻力指數(shù)在4組疾病中最低，阻力指數(shù)＜0.6，屬低速低阻型，而淋巴瘤峰值血流速度最高，RI＞0.7，屬高速高阻型，兩組間差異顯著，此可彌補二維聲像圖特征兩病相似之不足而加以鑒別。反應性淋巴結與淋巴結核及轉移性淋巴結癌的血流峰值流速及阻力指數(shù)均相差顯著，后兩者阻力指數(shù)≥0.7，加上二維聲像圖的不同特征則可鑒別診斷。淋巴瘤與淋巴結核雖峰值流速與阻力指數(shù)組間比較差異顯著，但阻力指數(shù)均＞0.7，單憑多普勒血流參數(shù)難以鑒別，但兩病二維聲像圖特征差別甚大，結合二維聲像圖特征則易鑒別。結核性淋巴結與轉移性淋巴結癌血流參數(shù)相近，阻力指數(shù)＞0.7，二維聲像圖特征也有諸多相同點，鑒別相對困難，應結合病史及內部回聲加以分析，淋巴結核依其不同病程結內回聲多樣化，強弱不等，可有鈣化或干酪樣壞死無回聲區(qū)，而轉移性淋巴結癌結內回聲均較低，加之結核獨有的臨床體征綜合加以分析，方可鑒別。

近年，二維及彩色多普勒超聲對表淺淋巴結的研究較多，各家報道不一，尤其對L/T比值及RI判定良惡性標準差異較大。本文結果顯示：依據(jù)淋巴結L/T＞2判定良性，則反應性淋巴結的正確率80.77%，淋巴結核的正確率只有18.75%，依據(jù)L/T＜2判定惡性，則轉移性淋巴結癌正確率達96.15%，而淋巴瘤只有27.27%的正確率。依RI＜0.6為標準判為良性正確率較高，但應將特異性感染（結核）除外，可見L/T比值及RI的大小在上述病變中有較大的交叉現(xiàn)象。反應性淋巴結、結核性淋巴結、淋巴瘤與轉移性淋巴結癌的聲像圖特征及多普勒血流參數(shù)，均與病變的病程和藥物治療（包括放化療）等程度不同而異，這也是諸多報道不盡一致的主要原因，在實際工作中，對上述疾病的鑒別，除二維超聲與多普勒血流參數(shù)互相彌補印證外，還應密切結合臨床病史，方能做出較正確的判斷。

[1]徐秋華，燕 山.腮腺惡性淋巴瘤和惡性上皮瘤的超聲診斷研究. 中國超聲醫(yī)學雜志，2001，17（6）：453-455.

[2]周建橋，詹維偉.彩色多普勒超聲在頸部淋巴結疾病診斷中的應用. 中華超聲影像學雜志，2004，14(7)：529-532.

[3]燕 山.淺表淋巴結的超聲診斷.中國超聲醫(yī)學雜志，2000，16（3）：230-233.

[4]Tschammler A,Ott G,Schang T,et al.Lymphadenophathy:differentiation of benign from malignant disease-color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture.Radiology,1998,208:117-123.

[5]周永昌，郭可學.超聲醫(yī)學.第5版.北京：科學技術文獻出版社，2006.170-177.