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        經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的超選擇栓塞治療

        2010-09-21 06:12:44李應(yīng)龍何強(qiáng)聶浩雄龐尊中
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年5期
        關(guān)鍵詞:彈簧圈腎動(dòng)脈假性

        李應(yīng)龍 何強(qiáng) 聶浩雄 龐尊中

        微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、見效快、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)而倍受泌尿外科醫(yī)生的推崇。但微創(chuàng)并非無創(chuàng),它仍可以給患者帶來一定的損傷而導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。出血是經(jīng)皮腎鏡穿刺術(shù)后最常見和最主要的并發(fā)癥。如何安全有效處理術(shù)后出血是每個(gè)手術(shù)醫(yī)生必須面對(duì)的問題。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎臟出血較保守治療效果確切,比開放手術(shù)治療創(chuàng)傷小,能最大限度地保留未損傷部分腎臟組織的功能,現(xiàn)已成為腎臟出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本文收集我院自2006年6月~2009年11月共6例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的資料作一回顧性的總結(jié),結(jié)合文獻(xiàn),探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的臨床價(jià)值以及在介入操作中的注意事項(xiàng)。現(xiàn)報(bào)告如下:

        1 材料與方法

        1.1 臨床資料

        本組共6例,患者年齡32~72歲,平均年齡45歲;男4例,女2例,均為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血,經(jīng)藥物止血、輸血補(bǔ)液等保守治療且效果不佳,急診行腎動(dòng)脈造影及超選擇腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

        1.2 血管造影及介入栓塞方法

        所用設(shè)備為西門子通用型懸吊C臂平板式全數(shù)字化血管減影造影機(jī)(dTA),使用非離子型造影劑優(yōu)維顯或碘海醇,栓塞劑選用永久性的彈簧圈。全部病例均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,先將“PIG”導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈雙腎動(dòng)脈水平造影,初步評(píng)估雙腎功能,了解病腎情況。再換用“Cobra”導(dǎo)管,在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下超選入病變腎動(dòng)脈內(nèi)(對(duì)于細(xì)小的動(dòng)脈可選用GT微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲)造影,DSA采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期圖像。明確出血程度、部位及性質(zhì)后,選用不同的栓塞方法,使用明膠海綿或彈簧圈將出血?jiǎng)用}栓塞。栓塞后再次造影未見造影劑外溢,出血?jiǎng)用}閉塞,假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺消失。栓塞術(shù)后注意觀察患者生命體征及尿液顏色變化,常規(guī)給予抗感染、止痛等對(duì)癥支持治療。

        2 結(jié)果

        6例患者全部明確診斷為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血。數(shù)字減影血管造影示:4例患者除小動(dòng)脈損傷外還伴有假性動(dòng)脈瘤形成,根據(jù)出血?jiǎng)用}直徑選擇合適彈簧圈栓塞,術(shù)后造影示出血?jiǎng)用}閉塞,假性動(dòng)脈瘤消失。還有2例既有假性動(dòng)脈瘤又有動(dòng)靜脈瘺形成,用多枚彈簧圈栓塞后造影見出血停止。于栓塞后6~48小時(shí)內(nèi)血尿逐漸消失,隨訪1~6月,無復(fù)發(fā)出血病例。6例患者中除有3例出現(xiàn)常見的腰痛、低熱、惡心嘔吐等栓塞后綜合征外,均未出現(xiàn)異位栓塞、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,復(fù)查腎功能未受明顯影響。

        3 討論

        目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)正逐步成為治療上尿路結(jié)石良好、有效的方法。但隨著該技術(shù)的逐漸開展,各種臨床并發(fā)癥也相應(yīng)增多,術(shù)后遲發(fā)性大出血是MPCNL最常見和最主要并發(fā)癥。MPCNL術(shù)后遲發(fā)性出血常并發(fā)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺形成。假性動(dòng)脈瘤形成是由于穿刺擴(kuò)張通道時(shí)損傷動(dòng)脈壁后形成搏動(dòng)性血腫,血腫周圍纖維包裹與動(dòng)脈腔相通所致;動(dòng)靜脈瘺形成是由于術(shù)中同時(shí)損傷相鄰動(dòng)靜脈,動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致。

        圖1、2 選擇性左腎動(dòng)脈造影示左腎下前段動(dòng)脈局部破裂,對(duì)比劑外溢,有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成,引流靜脈提早顯影。

        圖3、4 用3個(gè)彈簧圈栓塞后出血?jiǎng)用}閉塞,假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺以及引流靜脈消失,出血停止。

        泌尿系出血的傳統(tǒng)治療方法是保守治療和外科手術(shù)治療,隨著介入技術(shù)的廣泛推廣,血管內(nèi)栓塞已經(jīng)成為患者可以選擇的第三種方法。對(duì)于出血部位及原因不明、需要保留臟器功能和不能耐受外科手術(shù)的患者,血管栓塞術(shù)是一種既有效止血又損傷小的治療方法。特別是在DSA下超選擇插管造影能對(duì)病變部位、形態(tài)、出血范圍、血管解剖做出準(zhǔn)確判斷,其定性、定位的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于其他檢查[2]。本組資料顯示通過血管造影檢查6例患者均明確了出血部位、程度、性質(zhì)及其相應(yīng)出血血管,栓塞后造影均顯示被栓塞的病灶血管血流中斷,并于栓塞后6~48小時(shí)內(nèi)血尿逐漸停止,療效滿意。

        腎動(dòng)脈栓塞中必須注意的是:由于腎穿刺進(jìn)針多由下段進(jìn)入斜向內(nèi)上,因此腎動(dòng)脈損傷多以腎臟下段、下前段、后段的下支動(dòng)脈為主,造影時(shí)應(yīng)對(duì)這些部位應(yīng)重點(diǎn)注意。彈簧圈具有不透X線,栓塞中易于監(jiān)控、示蹤,且屬于中央性的栓塞材料,栓塞后一般不會(huì)引起栓塞器官的實(shí)質(zhì)性壞死,栓塞后的器官能很快建立良好的側(cè)支循環(huán),保護(hù)了栓塞器官的功能等特點(diǎn),對(duì)較大血管分支的損傷,尤其合并動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤形成患者,應(yīng)使用彈簧圈栓塞[3]。

        腎臟是終末供血器官,側(cè)支循環(huán)較少,不論使用哪種栓塞劑都不可避免造成腎組織損害。因此,腎動(dòng)脈栓塞治療要避免誤栓和過度栓塞,超選擇性動(dòng)脈栓塞使導(dǎo)管達(dá)到腎段或亞段水平,最大限度地保留正常腎組織和減少并發(fā)癥的發(fā)生。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的栓塞范圍小,術(shù)后的不良反應(yīng)少見,本資料中有3例出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛、低熱,考慮為栓塞后綜合征,經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀均很快消除,未見術(shù)后再出血和腎梗死的情況發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月行IVU、雙腎彩超及CT復(fù)查,均未見明顯異常。術(shù)后隨訪腎功能無明顯影響,未發(fā)現(xiàn)腎血管性高血壓發(fā)生者。

        總之,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)的動(dòng)脈出血是MPCNL術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,處理不當(dāng)或處理不及時(shí)都可能危及患者生命。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血,具有創(chuàng)傷小,見效快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4],可作為MPCNL術(shù)后大出血治療的首選治療方法,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

        [1]Rana A M, Zaidi Z, El2Khalid S.Single2center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons[J].J Endourol, 2007, 21(7): 688-691.

        [2]劉 璋,湯建榮,林成業(yè),等.介入放射技術(shù)在腎損傷診療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2006, 3(3): 165-168.

        [3]劉同才,李振華.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在腎損傷中的應(yīng)用體會(huì)[J].中華泌尿外科雜志.1999,20:152-153.

        [4]汪金榮,何樂業(yè),蔣先鎮(zhèn),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的介入治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(1): 22-23.

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