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        可脫性微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤

        2010-09-21 06:12:42朱培欣盧占興夏國強李愛國鄭文權(quán)陳新暉沈琳
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年5期
        關(guān)鍵詞:載瘤彈簧圈痙攣

        朱培欣 盧占興 夏國強 李愛國 鄭文權(quán) 陳新暉 沈琳

        顱內(nèi)動脈瘤是一種病死率及致殘率很高的疾病,是蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的常見原因,它的治療方法包括外科手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù),但有些位置較深的動脈瘤手術(shù)難度較大,部分不宜手術(shù)治療。自2002年10月以來,我們應(yīng)用電解可脫性微彈簧圈(GDC)和機械可脫性微彈簧圈(MDC)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤48例55枚,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料

        本組48例患者中男28例,女20例,年齡35歲~68歲,平均46.6歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血41例,動眼神經(jīng)麻痹、眼球活動受限3例,無明顯首發(fā)癥狀CT、MRI查體發(fā)現(xiàn)4例。單發(fā)動脈瘤43例,2枚動脈瘤3例,3枚動脈瘤2例。

        1.2 影像學(xué)檢查資料

        44例行頭顱CT掃描,4例CT、MRI查體發(fā)現(xiàn),再經(jīng)頭顱CTA、MRA初步篩選,然后全部病例經(jīng)數(shù)字減影(DSA)確診:后交通動脈瘤18枚,前交通動脈瘤15枚,大腦中動脈動脈瘤12枚,大腦前動脈動脈瘤5枚,其他部位動脈瘤5枚,其中包括雙側(cè)后交通動脈瘤(6枚)3例,前交通及后交通多發(fā)動脈瘤(6枚)2例。動脈瘤體最大徑≤10mm者43枚,11~20mm者8枚,>20mm者4枚,其中包括窄頸44枚,寬頸11枚。

        1.3 檢查與治療方法

        應(yīng)用GE公司產(chǎn)LCV+數(shù)字減影機,在局部浸潤麻醉、靜脈全麻及全身肝素化下,采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)股動脈插管,首先行全腦血管造影,觀察腦血液循環(huán)狀況、載瘤動脈狀態(tài),了解動脈瘤的位置、大小、形狀、瘤頸狀態(tài)及方向,測量瘤頸、瘤體大小。置入6F的導(dǎo)引管于患者頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi),控制性低血壓,導(dǎo)引管內(nèi)加壓沖洗,將(Fas)Tracker-10或(Fas)Tracker-18微導(dǎo)管在Dasher-10、Seeker-10、Terumo0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,小心將微導(dǎo)管前端送入動脈瘤腔內(nèi),根據(jù)動脈瘤腔的測量結(jié)果,選擇合適大小和適量的GDC或MDS微彈簧圈,運用GDC操作系統(tǒng)或MDS推進系統(tǒng)實施栓塞。對于寬頸動脈瘤、巨大動脈瘤等復(fù)雜病例,選用輔助技術(shù),①通過Renegade微導(dǎo)管釋放Neuroform支架7枚,支架覆蓋動脈瘤瘤頸,然后將微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔以微彈簧圈栓塞動脈瘤;②Remodeling技術(shù)4枚,使用封堵球囊,先封堵載瘤動脈遠(yuǎn)端,在將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔,填入第一枚Sapphire的3D彈簧圈成籃,以微彈簧圈進一步栓塞動脈瘤,然后小心撤出封堵球囊。栓塞過程中及栓塞后反復(fù)造影,觀察栓塞程度及栓塞效果。術(shù)中定時補充肝素,術(shù)后不中和肝素,患者返回病房,6小時后拔導(dǎo)管鞘,,壓迫穿刺點,然后加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗凝治療1~2周。

        2 結(jié)果

        2.1 技術(shù)成功率,本組48例患者55枚動脈瘤,行介入治療技術(shù)成功率100%。41枚完全致密栓塞,14枚動脈瘤體栓塞90%~95%,栓塞后即刻行腦血管造影顯示動脈瘤腔填塞滿意,其中采用Neuroform支架輔助及Remodeling技術(shù)填塞所有病例均致密填塞。48例患者中,術(shù)中并發(fā)腦血管痙攣4例,經(jīng)導(dǎo)管推注罌粟堿30mg后緩解,無術(shù)中出血、腦梗死及死亡病例;

        2.2 臨床療效及隨訪

        48例患者臨床癥狀均有明顯改善,神經(jīng)壓迫癥狀逐步恢復(fù)。術(shù)后1個月~3年內(nèi)追蹤45例,41例痊愈,3例殘余瘤體、瘤頸擴大,均為不完全栓塞者,1例再次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血,為動脈瘤徑>20mm者,行二次栓塞后恢復(fù)良好。

        3 討論

        3.1 顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療價值

        顱內(nèi)動脈瘤像一個氣球,生長在動脈壁上,壁極薄,容易破裂,人們把顱內(nèi)動脈瘤形容為隨時能爆炸的“定時炸彈”。文獻報道,顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率高達6~29人/10萬人,僅次于高血壓腦出血,是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因,好發(fā)年齡40~60歲。顱內(nèi)動脈瘤的主要危害來自動脈瘤破裂出血、繼發(fā)腦血管痙攣等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,所以早期診斷和有效的治療是改善動脈瘤愈后的關(guān)鍵。內(nèi)科治療,只能用于未破裂的動脈瘤,主要措施是控制各種能夠誘發(fā)動脈瘤破裂的危險因素,如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過各種方法來放松,還要定時進行影像學(xué)檢查,檢測動脈瘤的大小和發(fā)展?fàn)顩r;外科手術(shù)是指外科醫(yī)生打開頭顱、分離腦組織、暴露動脈瘤,用金屬夾夾閉動脈瘤頸,是一種侵入性的、技術(shù)上相對復(fù)雜的操作過程,有一定的風(fēng)險,最重要的是需要開顱,很多病人無法承受,尤其是目前病人的高齡化;血管內(nèi)治療技術(shù)是在腦血管造影的基礎(chǔ)上,經(jīng)血管內(nèi)再插入一細(xì)如發(fā)絲的導(dǎo)管進入動脈瘤腔,然后通過該導(dǎo)管灌注栓塞材料。隨著栓塞材料和技術(shù)的不斷進步,微彈簧圈血管內(nèi)栓塞術(shù)已經(jīng)成為科學(xué)、安全、可靠的治療方法。

        3.2 栓塞治療適應(yīng)證及治療時機

        適應(yīng)證[1]:①動脈瘤破裂出血急性期,一經(jīng)造影確診即可行栓塞治療;②手術(shù)風(fēng)險及困難較大者,如椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤、反復(fù)多次出血估計粘連嚴(yán)重的動脈瘤;③出血后危重病人(Hunt-Hess分級III~IV級),不能耐受開顱手術(shù)者;④巨大動脈瘤手術(shù)夾閉困難者,如頸內(nèi)動脈頸段、巖骨段、海綿竇段、椎動脈及基底動脈中段動脈瘤,頸內(nèi)動脈C1~C2段巨大動脈瘤等;⑤全身狀況差、難以耐受開顱手術(shù)的病人;⑥高齡、特別是75歲以上的病人;⑦不愿甚至懼怕開顱手術(shù)的病人;⑧開顱手術(shù)夾閉瘤頸或第一次栓塞治療后復(fù)發(fā)的動脈瘤;⑨瘤蒂明確的窄頸動脈瘤,所謂窄頸,是指瘤頸與瘤體最大徑之比(N/A)<1/3,瘤頸寬度應(yīng)<4mm;⑩寬頸或瘤頸不明確者,應(yīng)用Neuroform支架技術(shù)和Remodeling技術(shù)。栓塞時機:原則是越早越好,一經(jīng)明確診斷,盡早行栓塞治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)早期,血管內(nèi)操作相對容易,隨著出血后時間的延長,操作時血管痙攣及栓塞等并發(fā)癥會增加。對于破裂的動脈瘤,所謂早期手術(shù)治療是指在動脈瘤破裂導(dǎo)致SAH和/或腦內(nèi)血腫后48~72h內(nèi)進行。文獻報道在第一次出血后24~48h,約10%的患者動脈瘤再破裂出血,此期手術(shù)死亡率(I~IV級)僅為5.3%,而一周內(nèi)患者的總死亡率則為10%,同時,在出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解,氧合血紅蛋白少,不至于引起血管痙攣[2]。本組48例患者中,41例于SAH72h之內(nèi)栓塞治療,未見術(shù)中血管痙攣、再出血、栓塞及死亡病例。

        圖1~3為同一病人,圖1栓塞前DSA示左側(cè)前交通動脈窄頸囊性動脈瘤;圖2示GDC栓塞動脈瘤;圖3示栓塞后動脈瘤體被致密填塞,載瘤動脈通暢。圖4~6為同一病人,圖4栓塞前DSA示右側(cè)后交通寬頸動脈瘤;圖5示釋放Neuroform支架后跨越瘤頸;圖6示微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔置入動脈瘤內(nèi)以GDC栓塞動脈瘤后,動脈瘤致密填塞,載瘤動脈通暢。圖7~10為同一病人,圖7示左側(cè)后交通巨大動脈瘤;圖8示采用Remodeling技術(shù),使用封堵球囊,先封堵載瘤動脈遠(yuǎn)端,在將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi)以MDC栓塞動脈瘤;圖9、10示栓塞后并撤出封堵球囊,DSA顯示瘤體消失,載瘤動脈通暢。

        3.3 栓塞原理

        GDC遠(yuǎn)端為鉑金彈簧圈,可直接送入動脈瘤,當(dāng)通入正電后,鉑圈吸引帶負(fù)電荷的血液成分,迅速血栓形成,同時裸露的中段遠(yuǎn)端不銹鋼絲因電解而溶斷,使彈簧圈解脫。GDC鉑金圈極軟,可順著動脈瘤壁成形,且放置后可再調(diào)整,不易發(fā)生載瘤動脈閉塞[3]。GDC表面粗糙、性質(zhì)穩(wěn)定,而且置入后改變了瘤腔內(nèi)的血流動力學(xué),使瘤腔內(nèi)的血液滯留進一步誘發(fā)血栓形成。MDC由法國Moret于1993年研制成功并投入臨床使用,其鎢制MDC于推送器之間以機械裝置連接,將MDC送入瘤腔后以機械方式解脫,與GDC相比,MDC費用低廉并解脫迅速,但其促發(fā)瘤腔血栓形成的作用卻遠(yuǎn)不及使用GDC。本組48例中僅5例使用MDC,且其中1例再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

        3.4 栓塞技術(shù)要點

        (1)術(shù)前常規(guī)行CT或MRI檢查,術(shù)前CTA或MRA可清晰地顯示瘤體大小、形態(tài)、瘤頸以及與載瘤動脈地毗鄰關(guān)系[4],這樣的初步評估,為成功栓塞治療提供了有力的保障;(2)局麻+靜脈全麻,靜脈全麻可以根據(jù)藥量調(diào)節(jié),控制病人清醒及全麻狀態(tài),以取得充分配合;(3)全身肝素化,控制性低血壓,一般應(yīng)用肝素50~100U/kg體重,生理鹽水稀釋后靜脈推注,以后每隔1小時靜脈追加1000U;(4)栓塞前常規(guī)行全腦血管造影,了解顱內(nèi)循環(huán)情況;(5)造影下觀察動脈瘤的最佳投射角度,測量動脈瘤瘤體、瘤頸大小,選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲,根據(jù)動脈瘤長軸與載瘤動脈的角度塑形,數(shù)字減影示蹤下始終保持影像固定,將導(dǎo)管前端送至動脈瘤腔內(nèi),手法輕柔,以免刺破動脈瘤壁,選送第一枚適當(dāng)型號的微彈簧圈形成網(wǎng)籃并覆蓋動脈瘤頸,然后致密填塞,每解脫微彈簧圈前要造影觀察,確保微彈簧圈在動脈瘤內(nèi)且載瘤動脈通暢,最后一枚要精心計劃,并選擇適當(dāng),以免過渡栓塞影響載瘤動脈通暢;(6)寬頸或瘤頸不明確者,應(yīng)用Neuroform支架技術(shù)和Remodeling技術(shù),以免微彈簧圈移出動脈瘤腔,確保栓塞成功。血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈新技術(shù)栓塞動脈瘤的優(yōu)點[5]:a、支架可以跨過動脈瘤頸并干擾動脈瘤內(nèi)通常的血流模式,促進了瘤腔內(nèi)血栓形成,引起動脈瘤腔內(nèi)的組織機化;b、支架的網(wǎng)眼相對縮小瘤頸并為填入的彈簧圈提供支撐作用;c、彈簧圈完全被限制在支架與動脈瘤囊之間,有效防止了彈簧圈經(jīng)瘤頸突入載瘤動脈;(7)栓塞結(jié)束后重復(fù)造影,觀察動脈瘤的栓塞情況,并與栓塞治療前對照;(8)術(shù)畢不中和肝素,6小時候拔除導(dǎo)管鞘,壓迫穿刺點15分鐘后加壓包扎;(9)術(shù)后常規(guī)避凝治療一周,老年人、出血急性期、寬徑、有血栓形成的動脈瘤抗凝尤為重要[1]。

        3.5 并發(fā)癥防治

        顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療并發(fā)癥包括:動脈瘤破裂出血、血管痙攣、血栓形成、斑塊脫落等。動脈瘤破裂出血及斑塊脫落:操作過程中,導(dǎo)管、導(dǎo)絲可能刺破動脈瘤及斑塊脫落,因此,操作要精細(xì)、輕柔、規(guī)范,避免用力過大,在示蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上,導(dǎo)管、導(dǎo)絲避免送入過深;解脫微彈簧圈時,采用全麻以避免病人突然移動頭部造成導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺破動脈瘤。如出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即給魚精蛋白中和肝素,并繼續(xù)放入彈簧圈至栓塞完畢[6]。血管痙攣:SAH、器械刺激、栓塞術(shù)后均可能發(fā)生血管痙攣,術(shù)中靜滴尼莫通以防血管痙攣,術(shù)中一旦發(fā)生,應(yīng)用罌素堿灌注一般可解除。本組腦血管痙攣4例,經(jīng)導(dǎo)管推注罌粟堿30mg后緩解。血栓形成:進入體內(nèi)血管的每一根同軸導(dǎo)管,均應(yīng)連接沖洗線,持續(xù)灌注生理鹽水,以減少同軸導(dǎo)管內(nèi)摩擦力和防止同軸導(dǎo)管內(nèi)回血,這樣可基本避免介入器械所致的血栓性并發(fā)癥[2];在支架置入后,需長期服用抗凝或抗血小板聚集藥物以防止支架內(nèi)血栓形成。另外,微導(dǎo)管塑形不應(yīng)僅僅視為為了使微導(dǎo)管容易進入動脈瘤,更為重要的是使塑形了的微導(dǎo)管在動脈瘤腔內(nèi)更加穩(wěn)定,更不易在栓塞過程中脫出動脈瘤頸[7],這樣可預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

        3.6 重視隨訪 血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤,其遠(yuǎn)期療效及預(yù)防動脈瘤再生長或復(fù)發(fā)仍是一個課題,科學(xué)隨訪是評價栓塞效果的重要手段,資料表明,不完全栓塞是動脈瘤復(fù)發(fā)的重要原因,因此,對于大型動脈瘤及當(dāng)時未能100%栓塞的動脈瘤定期隨訪DSA尤其重要,只有這樣,才能及時發(fā)現(xiàn)不足,必要時行二次栓塞治療,進一步降低動脈瘤再破裂的風(fēng)險。

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