朱培欣 盧占興 夏國(guó)強(qiáng) 李愛(ài)國(guó) 鄭文權(quán) 陳新暉 沈琳

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率及致殘率很高的疾病，是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見(jiàn)原因，它的治療方法包括外科手術(shù)和血管內(nèi)治療技術(shù)，但有些位置較深的動(dòng)脈瘤手術(shù)難度較大，部分不宜手術(shù)治療。自2002年10月以來(lái)，我們應(yīng)用電解可脫性微彈簧圈（GDC）和機(jī)械可脫性微彈簧圈（MDC）血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤48例55枚，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者中男28例，女20例，年齡35歲～68歲，平均46.6歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血41例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球活動(dòng)受限3例，無(wú)明顯首發(fā)癥狀CT、MRI查體發(fā)現(xiàn)4例。單發(fā)動(dòng)脈瘤43例，2枚動(dòng)脈瘤3例，3枚動(dòng)脈瘤2例。

1.2 影像學(xué)檢查資料

44例行頭顱CT掃描，4例CT、MRI查體發(fā)現(xiàn)，再經(jīng)頭顱CTA、MRA初步篩選，然后全部病例經(jīng)數(shù)字減影（DSA）確診：后交通動(dòng)脈瘤18枚，前交通動(dòng)脈瘤15枚，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤12枚，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5枚，其他部位動(dòng)脈瘤5枚，其中包括雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤（6枚）3例，前交通及后交通多發(fā)動(dòng)脈瘤（6枚）2例。動(dòng)脈瘤體最大徑≤10mm者43枚，11～20mm者8枚，＞20mm者4枚，其中包括窄頸44枚，寬頸11枚。

1.3 檢查與治療方法

應(yīng)用GE公司產(chǎn)LCV＋數(shù)字減影機(jī)，在局部浸潤(rùn)麻醉、靜脈全麻及全身肝素化下，采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，首先行全腦血管造影，觀察腦血液循環(huán)狀況、載瘤動(dòng)脈狀態(tài)，了解動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀、瘤頸狀態(tài)及方向，測(cè)量瘤頸、瘤體大小。置入6F的導(dǎo)引管于患者頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，控制性低血壓，導(dǎo)引管內(nèi)加壓沖洗，將(Fas)Tracker-10或(Fas)Tracker-18微導(dǎo)管在Dasher-10、Seeker-10、Terumo0.014微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，小心將微導(dǎo)管前端送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤腔的測(cè)量結(jié)果，選擇合適大小和適量的GDC或MDS微彈簧圈，運(yùn)用GDC操作系統(tǒng)或MDS推進(jìn)系統(tǒng)實(shí)施栓塞。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤等復(fù)雜病例，選用輔助技術(shù)，①通過(guò)Renegade微導(dǎo)管釋放Neuroform支架7枚，支架覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，然后將微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔以微彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤；②Remodeling技術(shù)4枚，使用封堵球囊，先封堵載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔，填入第一枚Sapphire的3D彈簧圈成籃，以微彈簧圈進(jìn)一步栓塞動(dòng)脈瘤，然后小心撤出封堵球囊。栓塞過(guò)程中及栓塞后反復(fù)造影，觀察栓塞程度及栓塞效果。術(shù)中定時(shí)補(bǔ)充肝素，術(shù)后不中和肝素，患者返回病房，6小時(shí)后拔導(dǎo)管鞘，，壓迫穿刺點(diǎn)，然后加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗凝治療1～2周。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率，本組48例患者55枚動(dòng)脈瘤，行介入治療技術(shù)成功率100%。41枚完全致密栓塞，14枚動(dòng)脈瘤體栓塞90%～95%，栓塞后即刻行腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤腔填塞滿意,其中采用Neuroform支架輔助及Remodeling技術(shù)填塞所有病例均致密填塞。48例患者中，術(shù)中并發(fā)腦血管痙攣4例，經(jīng)導(dǎo)管推注罌粟堿30mg后緩解，無(wú)術(shù)中出血、腦梗死及死亡病例；

2.2 臨床療效及隨訪

48例患者臨床癥狀均有明顯改善，神經(jīng)壓迫癥狀逐步恢復(fù)。術(shù)后1個(gè)月～3年內(nèi)追蹤45例，41例痊愈，3例殘余瘤體、瘤頸擴(kuò)大，均為不完全栓塞者，1例再次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，為動(dòng)脈瘤徑＞20mm者，行二次栓塞后恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療價(jià)值

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤像一個(gè)氣球，生長(zhǎng)在動(dòng)脈壁上，壁極薄，容易破裂，人們把顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形容為隨時(shí)能爆炸的“定時(shí)炸彈”。文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高達(dá)6～29人/10萬(wàn)人，僅次于高血壓腦出血，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，好發(fā)年齡40～60歲。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要危害來(lái)自動(dòng)脈瘤破裂出血、繼發(fā)腦血管痙攣等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，所以早期診斷和有效的治療是改善動(dòng)脈瘤愈后的關(guān)鍵。內(nèi)科治療，只能用于未破裂的動(dòng)脈瘤，主要措施是控制各種能夠誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過(guò)各種方法來(lái)放松，還要定時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，檢測(cè)動(dòng)脈瘤的大小和發(fā)展?fàn)顩r；外科手術(shù)是指外科醫(yī)生打開(kāi)頭顱、分離腦組織、暴露動(dòng)脈瘤，用金屬夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，是一種侵入性的、技術(shù)上相對(duì)復(fù)雜的操作過(guò)程，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是需要開(kāi)顱，很多病人無(wú)法承受，尤其是目前病人的高齡化；血管內(nèi)治療技術(shù)是在腦血管造影的基礎(chǔ)上，經(jīng)血管內(nèi)再插入一細(xì)如發(fā)絲的導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，然后通過(guò)該導(dǎo)管灌注栓塞材料。隨著栓塞材料和技術(shù)的不斷進(jìn)步，微彈簧圈血管內(nèi)栓塞術(shù)已經(jīng)成為科學(xué)、安全、可靠的治療方法。

3.2 栓塞治療適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)

適應(yīng)證[1]：①動(dòng)脈瘤破裂出血急性期，一經(jīng)造影確診即可行栓塞治療；②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及困難較大者，如椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤、反復(fù)多次出血估計(jì)粘連嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤；③出血后危重病人（Hunt-Hess分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)），不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者；④巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉困難者，如頸內(nèi)動(dòng)脈頸段、巖骨段、海綿竇段、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中段動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段巨大動(dòng)脈瘤等；⑤全身狀況差、難以耐受開(kāi)顱手術(shù)的病人；⑥高齡、特別是75歲以上的病人；⑦不愿甚至懼怕開(kāi)顱手術(shù)的病人；⑧開(kāi)顱手術(shù)夾閉瘤頸或第一次栓塞治療后復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤；⑨瘤蒂明確的窄頸動(dòng)脈瘤，所謂窄頸，是指瘤頸與瘤體最大徑之比（N/A）＜1/3，瘤頸寬度應(yīng)＜4mm；⑩寬頸或瘤頸不明確者，應(yīng)用Neuroform支架技術(shù)和Remodeling技術(shù)。栓塞時(shí)機(jī)：原則是越早越好，一經(jīng)明確診斷，盡早行栓塞治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）早期，血管內(nèi)操作相對(duì)容易，隨著出血后時(shí)間的延長(zhǎng)，操作時(shí)血管痙攣及栓塞等并發(fā)癥會(huì)增加。對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤，所謂早期手術(shù)治療是指在動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致SAH和/或腦內(nèi)血腫后48～72h內(nèi)進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道在第一次出血后24～48h，約10%的患者動(dòng)脈瘤再破裂出血，此期手術(shù)死亡率（I～I(xiàn)V級(jí)）僅為5.3%，而一周內(nèi)患者的總死亡率則為10%，同時(shí)，在出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白少，不至于引起血管痙攣[2]。本組48例患者中，41例于SAH72h之內(nèi)栓塞治療，未見(jiàn)術(shù)中血管痙攣、再出血、栓塞及死亡病例。

圖1～3為同一病人，圖1栓塞前DSA示左側(cè)前交通動(dòng)脈窄頸囊性動(dòng)脈瘤；圖2示GDC栓塞動(dòng)脈瘤；圖3示栓塞后動(dòng)脈瘤體被致密填塞,載瘤動(dòng)脈通暢。圖4～6為同一病人，圖4栓塞前DSA示右側(cè)后交通寬頸動(dòng)脈瘤；圖5示釋放Neuroform支架后跨越瘤頸；圖6示微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔置入動(dòng)脈瘤內(nèi)以GDC栓塞動(dòng)脈瘤后，動(dòng)脈瘤致密填塞，載瘤動(dòng)脈通暢。圖7～10為同一病人，圖7示左側(cè)后交通巨大動(dòng)脈瘤；圖8示采用Remodeling技術(shù)，使用封堵球囊，先封堵載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)以MDC栓塞動(dòng)脈瘤；圖9、10示栓塞后并撤出封堵球囊，DSA顯示瘤體消失，載瘤動(dòng)脈通暢。

3.3 栓塞原理

GDC遠(yuǎn)端為鉑金彈簧圈，可直接送入動(dòng)脈瘤，當(dāng)通入正電后，鉑圈吸引帶負(fù)電荷的血液成分，迅速血栓形成，同時(shí)裸露的中段遠(yuǎn)端不銹鋼絲因電解而溶斷，使彈簧圈解脫。GDC鉑金圈極軟，可順著動(dòng)脈瘤壁成形，且放置后可再調(diào)整，不易發(fā)生載瘤動(dòng)脈閉塞[3]。GDC表面粗糙、性質(zhì)穩(wěn)定，而且置入后改變了瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，使瘤腔內(nèi)的血液滯留進(jìn)一步誘發(fā)血栓形成。MDC由法國(guó)Moret于1993年研制成功并投入臨床使用，其鎢制MDC于推送器之間以機(jī)械裝置連接，將MDC送入瘤腔后以機(jī)械方式解脫，與GDC相比，MDC費(fèi)用低廉并解脫迅速，但其促發(fā)瘤腔血栓形成的作用卻遠(yuǎn)不及使用GDC。本組48例中僅5例使用MDC，且其中1例再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3.4 栓塞技術(shù)要點(diǎn)

(1)術(shù)前常規(guī)行CT或MRI檢查，術(shù)前CTA或MRA可清晰地顯示瘤體大小、形態(tài)、瘤頸以及與載瘤動(dòng)脈地毗鄰關(guān)系[4]，這樣的初步評(píng)估，為成功栓塞治療提供了有力的保障；(2)局麻＋靜脈全麻，靜脈全麻可以根據(jù)藥量調(diào)節(jié)，控制病人清醒及全麻狀態(tài)，以取得充分配合；(3)全身肝素化，控制性低血壓，一般應(yīng)用肝素50～100U/kg體重，生理鹽水稀釋后靜脈推注，以后每隔1小時(shí)靜脈追加1000U；(4)栓塞前常規(guī)行全腦血管造影，了解顱內(nèi)循環(huán)情況；(5)造影下觀察動(dòng)脈瘤的最佳投射角度，測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸大小，選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲，根據(jù)動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與載瘤動(dòng)脈的角度塑形，數(shù)字減影示蹤下始終保持影像固定，將導(dǎo)管前端送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，手法輕柔，以免刺破動(dòng)脈瘤壁，選送第一枚適當(dāng)型號(hào)的微彈簧圈形成網(wǎng)籃并覆蓋動(dòng)脈瘤頸，然后致密填塞，每解脫微彈簧圈前要造影觀察，確保微彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)且載瘤動(dòng)脈通暢，最后一枚要精心計(jì)劃，并選擇適當(dāng)，以免過(guò)渡栓塞影響載瘤動(dòng)脈通暢；(6)寬頸或瘤頸不明確者，應(yīng)用Neuroform支架技術(shù)和Remodeling技術(shù)，以免微彈簧圈移出動(dòng)脈瘤腔，確保栓塞成功。血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈新技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)[5]：a、支架可以跨過(guò)動(dòng)脈瘤頸并干擾動(dòng)脈瘤內(nèi)通常的血流模式，促進(jìn)了瘤腔內(nèi)血栓形成，引起動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的組織機(jī)化；b、支架的網(wǎng)眼相對(duì)縮小瘤頸并為填入的彈簧圈提供支撐作用；c、彈簧圈完全被限制在支架與動(dòng)脈瘤囊之間，有效防止了彈簧圈經(jīng)瘤頸突入載瘤動(dòng)脈；(7)栓塞結(jié)束后重復(fù)造影，觀察動(dòng)脈瘤的栓塞情況，并與栓塞治療前對(duì)照；(8)術(shù)畢不中和肝素，6小時(shí)候拔除導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)15分鐘后加壓包扎；(9)術(shù)后常規(guī)避凝治療一周，老年人、出血急性期、寬徑、有血栓形成的動(dòng)脈瘤抗凝尤為重要[1]。

3.5 并發(fā)癥防治

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療并發(fā)癥包括：動(dòng)脈瘤破裂出血、血管痙攣、血栓形成、斑塊脫落等。動(dòng)脈瘤破裂出血及斑塊脫落：操作過(guò)程中，導(dǎo)管、導(dǎo)絲可能刺破動(dòng)脈瘤及斑塊脫落，因此，操作要精細(xì)、輕柔、規(guī)范，避免用力過(guò)大，在示蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上，導(dǎo)管、導(dǎo)絲避免送入過(guò)深；解脫微彈簧圈時(shí)，采用全麻以避免病人突然移動(dòng)頭部造成導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤。如出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即給魚精蛋白中和肝素，并繼續(xù)放入彈簧圈至栓塞完畢[6]。血管痙攣：SAH、器械刺激、栓塞術(shù)后均可能發(fā)生血管痙攣，術(shù)中靜滴尼莫通以防血管痙攣，術(shù)中一旦發(fā)生，應(yīng)用罌素堿灌注一般可解除。本組腦血管痙攣4例，經(jīng)導(dǎo)管推注罌粟堿30mg后緩解。血栓形成：進(jìn)入體內(nèi)血管的每一根同軸導(dǎo)管，均應(yīng)連接沖洗線，持續(xù)灌注生理鹽水，以減少同軸導(dǎo)管內(nèi)摩擦力和防止同軸導(dǎo)管內(nèi)回血，這樣可基本避免介入器械所致的血栓性并發(fā)癥[2]；在支架置入后，需長(zhǎng)期服用抗凝或抗血小板聚集藥物以防止支架內(nèi)血栓形成。另外，微導(dǎo)管塑形不應(yīng)僅僅視為為了使微導(dǎo)管容易進(jìn)入動(dòng)脈瘤，更為重要的是使塑形了的微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)更加穩(wěn)定，更不易在栓塞過(guò)程中脫出動(dòng)脈瘤頸[7]，這樣可預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 重視隨訪 血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其遠(yuǎn)期療效及預(yù)防動(dòng)脈瘤再生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)仍是一個(gè)課題，科學(xué)隨訪是評(píng)價(jià)栓塞效果的重要手段，資料表明，不完全栓塞是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的重要原因，因此，對(duì)于大型動(dòng)脈瘤及當(dāng)時(shí)未能100%栓塞的動(dòng)脈瘤定期隨訪DSA尤其重要，只有這樣，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，必要時(shí)行二次栓塞治療，進(jìn)一步降低動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

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