郭林娜 郭 紅

1 河南省洛陽市河南科技大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科（471003）

2 河南省洛陽市洛軸總醫(yī)院（471003）

不穩(wěn)定型心絞痛是一組常見的臨床綜合征，是在長期冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成或冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重痙攣，造成狹窄程度進(jìn)一步加重，使心肌供氧與缺氧之間的矛盾進(jìn)一步擴(kuò)大，從而使心絞痛的發(fā)作失去原來穩(wěn)定的特征。洛軸總醫(yī)院應(yīng)用曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，現(xiàn)給予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2008年12月在洛軸總醫(yī)院治療符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的不穩(wěn)定型心絞痛患者90例，其中男性68例，女性22例，年齡45～67歲。將患者隨機(jī)分為對照組和治療組各45例，兩組患者性別、年齡、并發(fā)癥、心絞痛類型及心絞痛發(fā)作次數(shù)等比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者6min步行試驗和超聲心動圖結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者6min步行試驗和超聲心動圖結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05

組別例數(shù) 6min步行試驗距離（m） LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 278±97 302±98 57.6±14.5 61.2±12.7治療組 45 273±99 373±78△ 55.2±12.4 67.2±10.3△

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者均與吸氧、臥床休息，對照組常規(guī)給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿托伐他汀、抗血小板藥物和（或）β受體阻滯劑常規(guī)治療，療程8周；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（商品名：萬爽力，法國施維雅藥廠生產(chǎn)）每次20mg，3次/d，療程8周。

1.2.2 觀察指標(biāo)

包括每天胸痛發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時間，心電圖變化，超聲心動圖，6min步行試驗和不良反應(yīng)。

1.3 臨床癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后心絞痛在36h內(nèi)消失或發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較用藥前減少80%以上；有效：在36～72h內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間減少50%～80%；無效：超過72h心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間減少未達(dá)50%。

1.4 心電圖療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：靜息心電圖缺血性改變恢復(fù)正常。有效：心電圖缺血性下降的ST段回升1.0mm以上，但未達(dá)到正常水平；或主要導(dǎo)聯(lián)的倒置T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。無效：達(dá)不到上述指標(biāo)者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

治療組顯效23例，有效17例，總有效率88.9%；對照組顯效18例，有效13例，總有效率68.9%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 心電圖療效比較

治療組顯效21例，有效16例，總有效率82.2%；對照組顯效16例，有效10例，總有效率57.8%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 超聲心動圖及6min步行試驗結(jié)果比較

治療前兩組患者LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）及6min步行距離比較差異無顯著性（P＞0.05）； 8周后治療組LVEF及6min步行距離較治療前有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

2.4 不良反應(yīng)

所有患者無肝腎功能損害。

3 討 論

不穩(wěn)定心絞痛是臨床常見的急性冠狀動脈綜合征（ACS）的一種表現(xiàn)，病情變化多端，可以逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可發(fā)展為急性心肌梗死或心源性猝死[2]，因此UAP正確診治，具有極重要的臨床意義。內(nèi)皮功能失調(diào)，局部炎癥活躍乃至富含脂質(zhì)的粥樣斑塊破裂，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，造成心肌缺血缺氧，心肌能量代謝障礙，是引起UAP的主要病理機(jī)制。故不穩(wěn)定心絞痛治療的關(guān)鍵是調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊。常規(guī)的抗心絞痛藥物是通過改善血液動力學(xué)，抗血小板聚集，調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊，達(dá)到治療效果。

近年來研究表明，心肌缺血也是一種代謝疾病。UAP是由于冠狀動脈供血不足，造成心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致疾病惡化。曲美他嗪是抗心肌缺血藥物，屬于哌嗪類衍生物，能影響心肌細(xì)胞的代謝。它是第1個每天服用3次的3-酮烷酰輔酶A硫解酶（3-KAT）抑制劑，是一種具有抗心肌缺血特性而不影響血流動力學(xué)效應(yīng)的藥物。它通過抑制心肌游離脂肪酸的氧化，促進(jìn)葡萄糖的有氧氧化，使有限的氧產(chǎn)生更多的ATP，保護(hù)心臟功能，同時減少ATP的降解，減少H+和乳酸的產(chǎn)生，從而使缺血應(yīng)激過程中對心肌細(xì)胞穩(wěn)定的破壞降低到最低限度，并能增加患者的運動耐受性，延遲缺血癥狀的出現(xiàn)和心電圖的不良改變[3]。另外，曲美他嗪還能干預(yù)磷脂代謝，促進(jìn)游離脂肪酸合成磷脂，從提高細(xì)胞膜上磷脂的轉(zhuǎn)換率，維持其缺氧狀態(tài)下的膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定狀態(tài)[4]。國外研究提示，曲美他嗪可能通過優(yōu)化心肌能量代謝、抑制自由基生成及體內(nèi)炎性反應(yīng)等保護(hù)心肌[5]。國內(nèi)研究亦證實，曲美他嗪可明顯降低ACS患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，說明曲美他嗪具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[6]。

我們的研究表明，聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪治療UAP，治療總有效率達(dá)88.9%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組LVEF和6min步行距離較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，在常規(guī)方法基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪治療UAP，能顯著減少心絞痛發(fā)作，改善心功能，療效可靠，值得推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6)：409-412.

[2]胡大一,張生.心臟病學(xué)實踐2002規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：105-106.

[3]李淑梅.曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(36)：8866-8867.

[4]戴軍,陳凌.曲美他嗪在心血管疾病中的臨床應(yīng)用[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2001,22(5)：278-280.

[5]Kuralay F,Altekin E,Yazlar AS,et al.Suppression of angioplastyrelated inflammation by pre-procedural treatment with trimetazidine[J].Tohoku J Exp Med,2006,208(3)：203-212.

[6]熊攀,周莉,董愛芝.曲美他嗪對急性冠脈綜合征患者血清炎性因子水平的影響[J].山東醫(yī)藥,2008,48(44)：33-34.