薛雙桃,黃玉生,戎祖華,張俊德,艾 田

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 骨一科,安徽 蕪湖 241000)

近年來,隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展,嚴(yán)重的車禍及其他高能量創(chuàng)傷造成脛骨遠端骨折的發(fā)病率明顯增加。治療不當(dāng),容易造成肢體不同程度的功能障礙,因而,正確診斷和處理好脛骨遠端骨折至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,近幾年來國內(nèi)對嚴(yán)重復(fù)雜的脛腓骨遠端骨折治療水平有了很大的提高。我科自 2005年 3月 ～2010年 4月采用脛腓骨遠端匙形解剖型鋼板內(nèi)固定治療 32例脛骨遠端骨折,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例,男 23例,女 9例,年齡18～55歲。右側(cè) 18例,左側(cè) 14例。致傷原因：扭傷 2例,重物砸傷 4例,交通傷 19例,高處墜落傷 7例。合并腓骨下段骨折的 27例。閉合性骨折 21例,開放性骨折 11例(其中 9例有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷)。采用 AO/ASIF[1]分類方法對脛骨遠端骨折進行分型：A型 13例,B型 14例,C型 5例。所有患者從受傷到接受手術(shù)的時間為 7～14 d。

1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合腰麻或全身麻醉下,取脛骨前側(cè)縱形切口,逐層解剖,顯露脛骨下段骨折處,注意不要損傷脛前動脈和腓深神經(jīng),如骨折波及關(guān)節(jié)面,需打開踝關(guān)節(jié)囊前面,將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位平整,力求達到解剖復(fù)位,有碎骨塊可用克氏針臨時固定,待鋼板螺絲釘固定好后再拔出,脛骨下段波及關(guān)節(jié)面的骨塊,用松質(zhì)骨螺釘固定,在不影響鋼板放置處,用螺釘逐步將碎骨快復(fù)位固定,然后將匙形鋼板置于脛骨前側(cè)固定(圖 1、2)。其中對外露的碎骨塊不要輕易丟掉,如有嚴(yán)重的骨缺損,需取自體髂骨植骨來填補骨缺損區(qū)以支持關(guān)節(jié)面。對于開放性骨折,急診予以清創(chuàng)縫合,變開放性骨折為閉合性骨折,經(jīng)抗炎、消腫及患肢石膏托外固定或跟骨牽引等對癥治療,待局部軟組織條件改善后再行手術(shù)治療。對軟組織條件差,不具備手術(shù)內(nèi)固定條件者,可根據(jù)情況,予以外固定支架治療。所有合并腓骨骨折的患者,則首先行腓骨骨折切開復(fù)位,恢復(fù)腓骨長度后,使用 1/3管型鋼板或重建鋼板內(nèi)固定。

圖 1 脛骨遠端骨折術(shù)前CT三維重建

圖 2 脛骨遠端骨折術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢,預(yù)防性使用抗生素3～5 d,術(shù)后 3 d開始足趾及踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉,以促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),對骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定者,術(shù)后使用石膏托保護 4周,有克氏針固定者 4周予以拔除,在不負重情況下進行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組 32例患者均獲得 9個月以上隨訪,全部達到骨性愈合,無骨不連和畸形愈合。參考 Tometta等[2]踝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 17例,良 12例,可 2例,差 1例,優(yōu)良率 90.6%,其中 2例開放性、1例閉合性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死,鋼板部分外露,3例患者中 1例經(jīng)過長期換藥創(chuàng)面縮小愈合,1例術(shù)后 8周提前拔除鋼板予以石膏托外固定,1例采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合。

3 討論

3.1 脛骨遠端骨折的分型與損傷機制 脛骨遠端骨折在臨床十分常見,AO/ASIF將脛骨遠端骨折分為 A、B、C三型,其中 A型為脛骨遠端骨折,骨折線未波及關(guān)節(jié)面,B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,C型為干骺端及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折,目前將 B和 C型骨折定義為 Pilon骨折,其臨床分型方法很多,其中最常用的是 Ruedi-Allgower分型[3]。導(dǎo)致脛骨遠端骨折的損傷機制有兩種：一種為高能量損傷,距骨向錘子一樣高速撞擊脛骨遠端關(guān)節(jié)面,造成內(nèi)陷破裂,干骺端骨折粉碎。另一種為低能量損傷,由于摔倒或扭傷以旋轉(zhuǎn)剪切力損傷脛骨遠端干骺端及關(guān)節(jié)面。這種損傷關(guān)節(jié)面破壞輕,預(yù)后較好。

3.2 脛骨遠端骨折治療方法的選擇 脛骨遠端解剖形態(tài)特殊,骨折部位在踝上,通常脛骨下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎,同時伴有骨缺損及遠端松質(zhì)骨壓縮,加之該部位損傷后皮膚微循環(huán)條件差,對每一位骨科醫(yī)師而言,治療脛骨遠端骨折都是很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的保守治療方法如跟骨牽引、夾板和石膏外固定等往往不能達到滿意的解剖復(fù)位,影響早期功能鍛煉,畸形的發(fā)生率較高;普通的直加壓鋼板常常由于難以塑形無法貼附遠端脛骨,導(dǎo)致切口閉合困難,固定不牢靠;AO三葉草鋼板可以用于脛骨遠端骨折內(nèi)固定,但是其遠端寬大、孔多,不能用于內(nèi)側(cè)軟組織條件差患者;交鎖髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展曾經(jīng)擴大了脛骨骨折的內(nèi)固定適應(yīng)證,由于骨折臨近或者波及踝關(guān)節(jié),遠端鎖釘?shù)奈恢糜邢?力臂較短,容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效,也限制了交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖褂?超關(guān)節(jié)的外固定支架等,由于術(shù)后的釘?shù)栏腥?踝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,也不是最佳的治療選擇。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的改進,新型的內(nèi)固定系統(tǒng)解剖型鋼板系列在四肢干骺端骨折內(nèi)固定的臨床應(yīng)用中有了很大的發(fā)展[4]。目前用于脛骨遠端骨折內(nèi)固定的解剖型鋼板主要有前側(cè)(匙形)、內(nèi)側(cè)(三葉草形)和前外側(cè)(扭轉(zhuǎn)鋼板)鋼板三種類型。我院根據(jù)脛骨遠端的解剖特點,使用施樂輝公司生產(chǎn)的脛骨遠端匙形解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折取得了滿意的臨床效果,認為該方法是治療脛骨遠端骨折的理想選擇。

3.3 脛骨遠端匙形解剖型鋼板的特點 脛骨遠端匙形解剖型鋼板是依據(jù)脛骨遠端的外形而設(shè)計發(fā)展的內(nèi)固定器械,充分適應(yīng)了脛骨遠端的解剖特征,有較多突出的特點[5,6]：①針對脛骨遠端皮膚軟組織較薄的特點,鋼板很薄,對軟組織的擠壓刺激較小,而且鋼板放置的位置在脛前方,皮膚軟組織相對較厚,術(shù)后切口更容易Ⅰ期閉合;②鋼板具有多平面的外形,與脛骨下段的骨骼外形充分匹配,使粉碎性骨折的固定趨于簡單;③鋼板近干骺端的末端擴張部分有 3個孔,可以滿足粉碎性骨折不同方向內(nèi)固定要求;滑動孔的設(shè)計,可以使鋼板在一定范圍內(nèi)移動,調(diào)整近關(guān)節(jié)面處螺釘?shù)倪M釘點;④前側(cè)鋼板一般用于脛骨遠端內(nèi)側(cè)軟組織條件較差的損傷中,尤其適用于固定脛骨遠端前外側(cè)不穩(wěn)定近似于冠狀面的骨折;⑤鋼板于遠端近關(guān)節(jié)處應(yīng)用直徑 6.5 mm的全牙或者半牙的松質(zhì)骨螺釘固定,內(nèi)固定的牢固性大大提高。

3.4 治療體會 我們通過對 32例脛骨遠端骨折的手術(shù)治療,總結(jié)出以下臨床經(jīng)驗：①手術(shù)時機。對于閉合性骨折,多數(shù)學(xué)者認為在傷后 6～8 h因軟組織腫脹、挫傷較輕,如一般情況允許,應(yīng)急診手術(shù)[7]。但根據(jù)我們的經(jīng)驗認為手術(shù)應(yīng)在傷后 7～14 d內(nèi)進行,不可操之過急,以免術(shù)后軟組織腫脹,張力性水泡形成,影響傷口愈合。②內(nèi)固定材料的選擇。盡量使用進口解剖型鋼板,因進口鋼板彈性佳,術(shù)中不需塑性,能起到良好的支持作用,而國產(chǎn)鋼板較厚,往往需要塑形,大大增加了手術(shù)難度。③腓骨固定。脛骨遠端骨折常合并腓骨骨折,腓骨骨折的解剖復(fù)位可恢復(fù)肢體的解剖學(xué)長度,為脛骨的復(fù)位提供參考;同時,利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引復(fù)位,使脛骨骨折端得到部分復(fù)位,從而使脛骨骨折復(fù)位簡易化;其次,腓骨固定后可避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生。④巧用克氏針。嚴(yán)重粉碎的脛骨遠端骨折往往伴隨脛骨關(guān)節(jié)面的錯位,手術(shù)中首先要使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,術(shù)中可使用多根克氏針固定碎骨片,然后放置鋼板,骨折固定牢靠后,拔除克氏針,如主要骨折塊螺釘固定困難,則保留部分克氏針固定,4周后拔除。⑤植骨。嚴(yán)重粉碎的脛骨遠端骨折脛骨下端松質(zhì)骨壓縮,植骨難以避免,植骨要填塞充分,以防術(shù)后骨折端附近骨吸收,造成脛骨短縮或骨不連及內(nèi)固定松動斷裂。⑥手術(shù)時間。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,手術(shù)步驟要考慮清楚,盡量縮短手術(shù)時間,爭取在一個止血帶時間內(nèi)完成手術(shù),否則容易造成組織水腫,增加縫合難度,而且術(shù)后皮膚軟組織愈合差,容易出現(xiàn)皮膚軟組織愈合不良導(dǎo)致內(nèi)固定外露,結(jié)果將是災(zāi)難性的。⑦術(shù)后康復(fù)。踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵,有利于肢體腫脹消退和骨折的愈合,通過踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,可對踝穴進行磨造,減低踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。不提倡早期負重,應(yīng)在有連續(xù)骨痂生長后進行,一般于術(shù)后 12周左右完全負重。

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