馬鎮(zhèn)江

（宕昌縣人民醫(yī)院，甘肅 宕昌 748500）

舒利迭吸入聯(lián)合BiPAP治療老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭效果觀察

馬鎮(zhèn)江

（宕昌縣人民醫(yī)院，甘肅 宕昌 748500）

目的 探討舒利迭吸入聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果。方法 選取我院2007年3月至2009年2月期間老年COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的住院患者93例，隨機分為2組，在常規(guī)給予抗炎、平喘治療的基礎上，觀察組（51例）給予BiPAP持續(xù)通氣，吸氣壓12～20cmH2O，呼氣壓4～7cmH2O，同時通氣過程中給予舒利迭（50μg／250μg劑型）吸入，每天早晚共6h；對照組（42例）給予BiPAP持續(xù)通氣，治療72h。觀察2組治療前后臨床癥狀改善情況及血氣分析的變化。結(jié)果 治療72 h后2組患者的呼吸頻率、心率、氧分壓、二氧化碳分壓、動脈血pH均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組上述指標改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 舒利迭吸入聯(lián)合BiPAP治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭效果顯著，值得臨床推廣。

無創(chuàng)機械通氣；舒利迭；慢性阻塞性肺疾??；Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭以往多采用人工氣道機械通氣的方法治療，療效肯定，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[1]。近年來隨著鼻面罩設計的改進、固定方法的改良和通氣模式的優(yōu)化，使無創(chuàng)性正壓機械通氣日益受到重視。無創(chuàng)通氣因無需氣管插管，已被越來越多地應用于COPD并呼吸衰竭患者的治療中[2]。而長效β2受體激動劑對COPD也有肯定的療效。目前兩者聯(lián)合應用的研究較少。本研究應用β2受體激動劑與激素的混合劑舒利迭聯(lián)合雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭51例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均為2007年3月至2009年2月在我院住院的老年COPD患者，并符合無創(chuàng)通氣的指征[3]。93例患者中，男60例，女33例；年齡52～80歲，平均60歲。所有病例均符合2002年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診斷標準[4]。治療前血氣分析提示氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準。所有患者均無肺大泡、氣胸等機械通氣禁忌證。隨機將患者分成2組，觀察組51例，其中男31例，女20例；對照組42例，男29例，女13例。所有病例均符合以下條件：（1）過去1周內(nèi)未合并下呼吸道感染；（2）2周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素；（3）治療前停用長效β2受體激動劑及其他長效支氣管擴張劑48h，24h內(nèi)未吸入長效支氣管擴張劑，6h內(nèi)未吸入短效支氣管擴張劑；（4）均無氣管插管或氣管切開手術史，胸片顯示無肺炎、肺結(jié)核、肺癌、氣胸等病變，無高血壓病、糖尿病、腎炎、貧血、肝炎等其他臟器合并癥。下列情況除外：（1）患者神志不清或昏迷而無法配合；（2）因為呼吸驟停而需氣管插管；（3）血流動力學不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg）；（4）嚴重心律失常；（5）氣道分泌物特別多。2組在年齡、性別、呼吸頻率、心率、血氣分析等指標差異及病情輕重方面比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

2組均常規(guī)給予抗感染、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及營養(yǎng)支持等治療。無創(chuàng)通氣選用Bi-PAP，上機前向患者做好解釋工作，消除其恐懼心理。然后讓其戴上頭罩、面罩，接上輸氧管（氧流量2～5 L/min），固定面罩，調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣為止。選擇S/T模式下設量參數(shù)，面罩與臉部緊密接觸，調(diào)整各通氣參數(shù)，吸氣壓從6～8cmH2O開始，呼氣壓從3～4cmH2O開始，根據(jù)患者生理需要和耐受程度逐漸上調(diào)吸氣壓至12～20cmH2O，呼氣壓至4～7cmH2O，控制吸氧濃度2～5 L/min，使動脈血氧飽和度略高于90%。每天早晚共6h。觀察組通氣過程中給予舒利迭（丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑，50μg/250μg）霧化吸入，每天2次；對照組給予無創(chuàng)BiPAP呼吸機輔助呼吸，每天早晚共6h。2組連續(xù)治療72h。

1.3 觀察指標

（1）心電監(jiān)護連續(xù)監(jiān)測患者生命體征：心率（HR）、呼吸頻率（RR）等；（2）治療前、治療后72h監(jiān)測患者動脈血氣指標（吸氧條件下）PaO2、PaCO2、pH 值等變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后RR和HR比較

治療72h后2組患者RR和HR較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；與對照組相比，觀察組RR和HR改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表 1。

表1 2組患者治療前后RR和HR比較（±s，次/分）

表1 2組患者治療前后RR和HR比較（±s，次/分）

注：與同組治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，＃P ＜0．05

治療前 治療后觀察組對照組組別 例數(shù) RR HR治療前 治療后514227．69±7．8427．18±7．4518．21±4．76*＃22．63±5．07*116．27±17．25115．98±17．6294．85±17．23*＃102．30±18．37*

2.2 2組患者治療前后血氣分析比較

表2 2組患者治療前后血氣分析比較（±s）

表2 2組患者治療前后血氣分析比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0．05；與對照組比較，＃P＜0．05

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治療72 h后2組患者的血氣分析PaO2、動脈血pH值明顯升高，PaCO2明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；與對照組比較，觀察組上述指標改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表 2。

2.3 2組患者療效比較（見表3）

表3 2組患者療效比較[n（%）]

所有患者均能順利完成從自主呼吸過渡到經(jīng)鼻（面）罩機械通氣。其中觀察組有效43例（有效率84.31%），無效8例（無效率15.69%）。8例無效者中3例因出現(xiàn)明顯胃腸脹氣，經(jīng)胃腸減壓無效，48h后停止經(jīng)鼻（面）罩機械通氣；1例出現(xiàn)面部鼻（面）罩壓迫部位皮膚充血、疼痛，但無破損，因疼痛難忍，于第3天后停止機械通氣；2例因痰液阻塞，于24～48h后行氣管插管機械通氣。而對照組有效24例（有效率57.14%），無效18例（無效率42.86%），其中12例于24～48h后行氣管插管機械通氣。

3 討論

COPD的氣流受限常呈漸進性趨勢發(fā)展，伴有氣道對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應。臨床表現(xiàn)為以氣道高反應為基礎的癥狀（咳嗽、咯痰）以及反映肺部力學結(jié)構異常（氣道阻力增高、肺動態(tài)過度充血和形成內(nèi)源性呼氣末正壓、呼吸肌疲勞等）所致的癥狀（呼吸困難、喘鳴和胸痛）[5]，具有不能完全可逆的氣流受限是其主要特征。本研究應用具有改善氣道高反應性的混合吸入劑舒利迭，聯(lián)合能改善肺部力學異常的治療BiPAP，取得了滿意的療效，從臨床癥狀、血氣分析結(jié)果及臨床療效的綜合評分來看，治療后上述指標均明顯改善。

舒利迭是長效β2受體激動劑沙美特羅與吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松的混合劑。相關研究認為，在吸入丙酸氟替卡松后，由于其較強的脂溶性，可較快穿透細胞膜進入細胞漿，并與無活性的糖皮質(zhì)激素受體接觸后，使激素受體上的熱休克蛋白-90解離，然后兩者結(jié)合成有活性的激素受體復合物，并以二聚體的形式進入細胞核，與核內(nèi)相應DNA上的激素反應靶基因作用，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生具有抗炎活性的物質(zhì)，抑制一系列炎性介質(zhì)，產(chǎn)生具有抗炎作用的蛋白及β2受體蛋白。故丙酸氟替卡松在抗炎的同時能通過系列化學級聯(lián)反應，增加肺部β2受體的轉(zhuǎn)錄，增加呼吸道β2受體的合成并減少β2受體的脫敏和耐受來維持β2受體的敏感性。使同時吸入的β2受體激動劑沙美特羅持續(xù)發(fā)揮其解除平滑肌功能障礙，減輕支氣管痙攣、氣道高反應性、細胞增生及炎癥介質(zhì)（如白三烯、前列腺素等）釋放的作用，還能降低血管的通透性，減少滲出，以減輕氣道的腫脹，促進支氣管黏液分泌和增加纖毛運動，減少過敏原引起的氣道高反應性。另外，沙美特羅可通過提前磷酸化作用機制來活化無活性的糖皮質(zhì)激素受體，使其處于預激活狀態(tài)，讓進入胞漿內(nèi)的丙酸氟替卡松很快與之結(jié)合，進入細胞核，與靶基因反應，從而增強丙酸氟替卡松控制氣道炎癥的作用，抑制了炎癥的浸潤，減輕了黏膜水腫，阻止了細胞的增殖，減輕了上皮損傷及基底膜的增生，從而緩解咳嗽、咯痰、胸悶等癥狀。而無創(chuàng)通氣有利于氣體進入透氣不足的肺泡，防止氣道陷閉，改善氣體分布，從而糾正通氣/血流比例失調(diào)；還可增加呼吸道及肺泡內(nèi)壓，有利于肺泡復張和肺泡水腫液的吸收，增加氣體交換面積，使彌散功能得到改善。另外，呼氣末正壓（PEEP）可使支氣管擴張，降低氣道阻力，減輕呼吸肌負荷，減少呼吸肌能量的消耗[6]，使疲勞的呼吸肌得以休息，從而改善肺功能及血氣交換。綜上所述，舒利迭可以改善氣道高反應狀態(tài)，而無創(chuàng)通氣可以改善病理狀態(tài)的力學結(jié)構，從而減輕老年COPD患者的癥狀，提高生存幾率。本研究結(jié)果表明，舒利迭吸入聯(lián)合BiPAP治療老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者效果顯著，可以改善機體缺氧狀態(tài)，減少二氧化碳潴留，減慢RR及HR，值得臨床推廣。

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1671-1246（2010）15-0137-02