方文彬，邢銘強(qiáng)，張常俊

（1.蘭州商學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 蘭州 730000）

公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀分析與改進(jìn)建議
——以甘肅省某公立醫(yī)院為例

方文彬1，邢銘強(qiáng)1，張?？?

（1.蘭州商學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 蘭州 730000）

公立醫(yī)院；成本管理；成本核算

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，公立醫(yī)院改革逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。國家有關(guān)部門出臺(tái)了專門文件對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行指導(dǎo)，其中對(duì)“加強(qiáng)成本核算與控制”予以強(qiáng)調(diào)。在公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)營管理活動(dòng)中，資金管理與核算完全按照國家事業(yè)單位的財(cái)會(huì)制度執(zhí)行，沒有市場競爭壓力。所以對(duì)于醫(yī)療成本重視與控制不足，在醫(yī)療成本核算與管理方面還有很大的提升空間。

1 公立醫(yī)院成本管理的必要性

成本核算最早出現(xiàn)于企業(yè)，其服務(wù)于企業(yè)利潤最大化的目標(biāo)。在成本管理的傳統(tǒng)理論中，降低成本成為成本管理的最終目的，其基本手段是節(jié)約。但是近年來，隨著成本會(huì)計(jì)理論的創(chuàng)新與發(fā)展，成本管理逐漸成為主流“流程再造”“作業(yè)成本法”等的核算方法，越來越受到重視。當(dāng)前，在公立醫(yī)院改革的大趨勢(shì)下，將企業(yè)管理中普遍應(yīng)用的成本核算引入公立醫(yī)院，可以促進(jìn)公立醫(yī)院更新管理理念，提高成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，最終實(shí)現(xiàn)提高公立醫(yī)院效率、減輕患者負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。

1.1 成本管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的方法和手段，有利于增強(qiáng)公立醫(yī)院的競爭力

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，弱勢(shì)群體“看病貴、看病難”問題，實(shí)施醫(yī)療成本管理，既有利于緩解醫(yī)療資源緊缺的壓力，降低醫(yī)療服務(wù)成本；也有利于提升醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代化水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在公立醫(yī)院推行成本管理，有利于決策者了解通過成本核算所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益，從而作出正確的經(jīng)營決策；還可以促進(jìn)醫(yī)院管理由外延規(guī)模型向內(nèi)涵質(zhì)量型轉(zhuǎn)變，由粗放經(jīng)營管理向集約經(jīng)營管理轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)條件下要想提高競爭力，需要一流的技術(shù)服務(wù)、合理用藥以及盡可能低的成本費(fèi)用，才能取得良好的經(jīng)濟(jì)效益，更具有競爭力。由于公立醫(yī)院具有公益性的特點(diǎn)，其收費(fèi)不可能完全市場化，所以實(shí)行成本核算和管理對(duì)于公立醫(yī)院減少浪費(fèi)、降低消耗和提高效益具有積極作用。

1.2 成本管理是當(dāng)前國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然要求

公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)離不開經(jīng)費(fèi)收支，收入高于支出越多，結(jié)余越多，也就越有利于公立醫(yī)院的發(fā)展。但我國目前對(duì)于公立醫(yī)院收入的管理越來越嚴(yán)格。根據(jù)醫(yī)療改革指導(dǎo)意見，將建立國家基本藥物制度。由中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)保障體系，實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾的基本用藥。另外，醫(yī)改方案還規(guī)定逐步取消藥品加成政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，這些政策將使得新醫(yī)改朝降低醫(yī)療費(fèi)用的方向發(fā)展。在公立醫(yī)院建立成本核算管理制度，對(duì)其收入和成本情況進(jìn)行全方位、多角度考察，并出具成本分析報(bào)告，以便決策層實(shí)時(shí)掌握成本動(dòng)態(tài)，提高管理水平。

1.3 成本核算管理成為公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)闹匾罁?jù)

2010年伊始，國家討論并通過了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出要改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。從過去的經(jīng)驗(yàn)來看，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度一直不足，若取消藥品加成，勢(shì)必進(jìn)一步加大政府的支出負(fù)擔(dān)；同時(shí)，以往的財(cái)政補(bǔ)貼采取定額制，且主要取決于公立醫(yī)院的編制，這種做法科學(xué)性不足。成本核算管理通過細(xì)分的項(xiàng)目來分析收支，不僅能夠幫助單個(gè)醫(yī)院找到成本控制點(diǎn)、優(yōu)化資源配置，也有助于分析虧損原因，為財(cái)政補(bǔ)償提供依據(jù)。財(cái)政投入按照各醫(yī)院的核算成本進(jìn)行補(bǔ)償，可以增強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的操作性。

2 當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理存在的問題及其影響

2.1 成本核算工作較簡單，缺乏準(zhǔn)確、明晰的操作標(biāo)準(zhǔn)

事實(shí)上，成本核算的概念已提出很長一段時(shí)間，而且許多省份也開始在公立醫(yī)院采用成本核算方法。目前醫(yī)院進(jìn)行成本核算僅僅以科室為單位對(duì)收入、費(fèi)用進(jìn)行簡單事后歸集，不能把成本控制在醫(yī)療行為實(shí)施過程中。對(duì)甘肅省某公立醫(yī)院成本核算的調(diào)查結(jié)果見表1～4。

表1 總收入表

表2 醫(yī)藥收入表

表3 支出狀況表

表4 收入支出與上年度對(duì)比分析表

從表中的數(shù)據(jù)來看，該公立醫(yī)院的成本管理還處于探索階段。收入和支出的簡單匯總只能反映醫(yī)院收入和支出概況，以及收入和支出在不同年度間的增減變動(dòng)情況，并未體現(xiàn)出成本管理思想。另外，由于衛(wèi)生部門沒有統(tǒng)一的成本管理辦法，醫(yī)院成本核算主要在《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定的會(huì)計(jì)核算范疇內(nèi)進(jìn)行，這就使得開展成本核算的大部分醫(yī)院并未建立規(guī)范、合理、有效的成本核算系統(tǒng)。由于成本核算缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范和量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致成本管理工作只能局限于核算，而在管理方面很少涉入。

2.2 各科室成本費(fèi)用分?jǐn)偛缓侠?，未進(jìn)行間接成本費(fèi)用的歸集與分配

從各科室成本費(fèi)用的計(jì)算結(jié)果來看，未進(jìn)行間接成本、輔助服務(wù)成本的分配。公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)開展過程中會(huì)產(chǎn)生很多間接成本費(fèi)用，如水費(fèi)、電費(fèi)、洗衣費(fèi)、供應(yīng)消毒室成本、清潔成本等。在目前按科室進(jìn)行核算的方法中，成本核算主要集中在科室的直接成本上，如人工、藥品等；而未進(jìn)行間接成本核算，如房屋折舊費(fèi)、管理費(fèi)等。由于數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)或核算方法不統(tǒng)一，形成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，最終導(dǎo)致成本核算流于粗略，以致成本核算取得的信息利用價(jià)值不高，對(duì)醫(yī)院管理水平的提高缺乏促進(jìn)作用。

2.3 醫(yī)院成本信息不完整，歷史資料缺乏，基礎(chǔ)薄弱

由于歷史原因，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏成本管理理念，對(duì)成本信息的收集不重視，造成成本信息不完整、不準(zhǔn)確，給核算工作帶來困難。加之醫(yī)院財(cái)務(wù)核算方面?zhèn)戎赜涗洠瑢?duì)于成本核算數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析缺乏及時(shí)性和準(zhǔn)確性，影響了成本核算的質(zhì)量和效率。

2.4 醫(yī)院成本控制僅停留在事后控制階段

公立醫(yī)院成本控制應(yīng)包括制定事前成本、事中進(jìn)行成本差異揭示和事后的成本控制反饋等內(nèi)容。目前成本控制主要停留在事后控制階段，主要措施是獎(jiǎng)金分配，即按收入減支出后按一定百分比提取科室獎(jiǎng)金。這樣會(huì)使各科室過分注重自身提獎(jiǎng)比例，而忽視綜合成本的控制，從而降低獎(jiǎng)金分配在醫(yī)院整體成本控制方面的激勵(lì)作用。

2.5 醫(yī)院成本核算不配比，核算制度和管理體系不統(tǒng)一

由于醫(yī)院成本核算存在不配比、不合理現(xiàn)象，致使政府獲取的醫(yī)療成本信息失真，從而造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)不合理。同時(shí)，公立醫(yī)院并未真正引入醫(yī)院成本費(fèi)用控制理念和措施，致使醫(yī)療成本虛高。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行成本導(dǎo)向定價(jià)，從而造成醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和補(bǔ)償成本過高，導(dǎo)致部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收支結(jié)余率過高，加大了政府和患者的負(fù)擔(dān)。

3 對(duì)策和建議

3.1 建立和完善成本核算管理體系，把成本核算納入日常財(cái)務(wù)管理中

公立醫(yī)院成本核算是經(jīng)濟(jì)管理的重要手段，開展成本核算的重要性毋庸置疑。應(yīng)在主管院長或總會(huì)計(jì)師的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門具體負(fù)責(zé)成本核算工作，建立健全成本核算的各項(xiàng)制度，設(shè)立完備的賬簿，及時(shí)編制成本報(bào)表，做好成本核算分析、考核和評(píng)價(jià)。借鑒企業(yè)成本核算的方法和經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)行醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)上設(shè)立賬戶體系和賬簿體系，設(shè)立醫(yī)療成本、藥品成本、輔助業(yè)務(wù)成本、管理費(fèi)用、預(yù)提費(fèi)用和待攤賬戶，并設(shè)立相應(yīng)的明細(xì)賬簿。例如可以參考全成本核算下的經(jīng)營管理體系，每月為醫(yī)院編制“量本利表”，內(nèi)容包括每個(gè)科室的工作量、成本、收入和效益。在這4個(gè)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，由負(fù)責(zé)經(jīng)營管理的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)每個(gè)科室做下個(gè)月預(yù)算的指標(biāo)分析。這樣就可以促進(jìn)全面成本管理在公立醫(yī)院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的實(shí)施。

3.2 關(guān)注大型醫(yī)療設(shè)備成本的核算

大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)屬于醫(yī)院內(nèi)部的長期投資，其特點(diǎn)是資金占用量大、回收周期長。所以，與此相關(guān)的成本管理應(yīng)從核算水平提高到成本預(yù)測、成本控制和成本評(píng)價(jià)上來。同時(shí)還應(yīng)引入企業(yè)投資項(xiàng)目評(píng)估中的評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)，如投資回收期、凈現(xiàn)值等，同時(shí)將大型設(shè)備的成本評(píng)價(jià)指標(biāo)與成本預(yù)測值進(jìn)行對(duì)比分析，以考察投資效益。醫(yī)療設(shè)備投入使用后的成本主要包括直接成本和間接成本，其中直接成本包括：人員支出中的工資、夜班費(fèi)等；公用支出中的公務(wù)費(fèi)（包括郵電費(fèi)、差旅費(fèi)等）、業(yè)務(wù)費(fèi)（包括水電費(fèi)等）、設(shè)備折舊維修費(fèi)、材料費(fèi)（包括衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品等）、房屋租賃費(fèi)等。間接成本包括：行政管理部門、輔助部門發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。間接成本中的各項(xiàng)費(fèi)用必須按一定的方法將其分配到直接費(fèi)用部門，這樣就使得各科室在業(yè)務(wù)開展過程中具有全面成本的意識(shí)，避免出現(xiàn)科室為了自身利益反而增加醫(yī)院總成本的現(xiàn)象。

3.3 規(guī)范業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用的歸集

醫(yī)院的藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入涉及各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，因此要認(rèn)真測算成本、核算科室的各項(xiàng)收入，堅(jiān)持全局觀念和兼顧原則，建立規(guī)范的收入成本核算體系和制度，尤其是要確立科室之間收入、成本比例分成制度。一般來講，科室獨(dú)立完成的收入直接列入成本核算科室（醫(yī)療小組和護(hù)理病區(qū)）；協(xié)作完成的收入按比例分成至成本核算科室（醫(yī)療小組或相關(guān)成本核算科室）。藥品差價(jià)收入由藥房、臨床科室（醫(yī)療小組和護(hù)理病區(qū)）共同按比例分成。手術(shù)麻醉收入由手術(shù)的臨床科室（醫(yī)療小組和護(hù)理病區(qū)）及手術(shù)室共同按比例分成。醫(yī)技科室收入由臨床科室（醫(yī)療小組和護(hù)理病區(qū)）、醫(yī)技科室共同按比例分成。醫(yī)院常見的需要分成的收入項(xiàng)目包括：檢驗(yàn)、放射、B超、心電、手術(shù)、病理、CT、理療、高壓氧艙、胃鏡、腸鏡、血液透析、麻醉、藥品等。

3.4 建立合理的醫(yī)療考評(píng)制度

（1）準(zhǔn)確的臨床診斷及合理的治療方案對(duì)醫(yī)療成本控制至關(guān)重要，將醫(yī)療考評(píng)與醫(yī)生薪酬掛鉤可以提高醫(yī)生臨床診斷準(zhǔn)確率，可以將患者的入院診斷和出院診斷是否一致，患者的平均住院天數(shù)、全程醫(yī)療費(fèi)用、療效及其滿意度全部計(jì)入考評(píng)，并與具體醫(yī)生的績效獎(jiǎng)金掛鉤。為使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的綜合評(píng)價(jià)客觀、公正，相關(guān)部門可以邀請(qǐng)患者、第三方介入評(píng)價(jià)，并及時(shí)公開考評(píng)結(jié)果。

（2）建立合理用藥考核平臺(tái)。醫(yī)生用藥是有很強(qiáng)技術(shù)背景的個(gè)體行為，如何讓患者和公眾監(jiān)督？需要醫(yī)院、藥企和公眾三方進(jìn)行“直接對(duì)話”。藥企公示中標(biāo)藥品的中標(biāo)價(jià)格和醫(yī)院采購價(jià)格，醫(yī)院公示每種藥物的使用情況，也可供醫(yī)生在平臺(tái)上交流各種藥物的適應(yīng)證及患者服用后出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。患者則可以實(shí)時(shí)在平臺(tái)查詢自己的用藥是否合理，從而對(duì)醫(yī)院的合理用藥起到監(jiān)督作用。

R197.3

A

1671-1246（2010）15-0125-03