李曉玲，余建明，胡永賓，楊金秀

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

醫(yī)學(xué)實習(xí)生臨床技能考核分析

李曉玲，余建明，胡永賓，楊金秀

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

醫(yī)學(xué)實習(xí)生；臨床技能；考核

醫(yī)學(xué)生在校通過學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，對疾病有了理性的認(rèn)識，但這些知識相對獨立、分散，沒有形成完整的知識體系。畢業(yè)實習(xí)階段要求學(xué)生在實踐中親身感知疾病的發(fā)生發(fā)展、病因病機，形成連貫、具有邏輯性的臨床診斷與治療思維。實習(xí)階段對醫(yī)學(xué)生進行臨床技能考核是綜合評價學(xué)生能力的一項重要工作。近幾年，我院科教科參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱實踐技能部分要求和各醫(yī)學(xué)院校臨床實習(xí)教學(xué)大綱要求，制定了臨床技能考核方案，由臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師擔(dān)任考官，對實習(xí)時間過半的實習(xí)生進行臨床技能考核。現(xiàn)將近2年考核工作情況總結(jié)如下。

1 考核內(nèi)容

病歷書寫，體格檢查，X線、心電圖、三大常規(guī)檢驗、血生化、電解質(zhì)、血氣分析等檢查結(jié)果的判斷與分析，四大穿刺操作、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理方法，無菌操作，常見疾病的中西藥處方書寫。各項考核內(nèi)容所占分值見表1。

表1 臨床技能考核內(nèi)容分值

2 考核方法

基本在實習(xí)生實習(xí)時間過半后開始考核。本次共有196名實習(xí)生參加考核，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)133人，西醫(yī)專業(yè)63人。由臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師擔(dān)任考官，抽取2份實習(xí)生實習(xí)中書寫的住院病歷；體格檢查考核時由2名實習(xí)生交叉進行體檢；四大穿刺操作和無菌操作分別以口述或?qū)嶋H操作形式考核；其他考核內(nèi)容由教師隨機抽取X線片、心電圖紙、三大常規(guī)及生化結(jié)果等進行提問，提供臨床常見疾病病案，書寫中西藥處方。2位帶教教師分別打分，取平均分為最后成績。

3 考核結(jié)果與分析

從考核結(jié)果來看，實習(xí)生病歷書寫得分最高，大多在80分以上，極個別在60分以下。表明實習(xí)生和帶教教師均重視病歷書寫質(zhì)量，同時也與醫(yī)院不斷檢查病歷書寫的及時性、完整性、真實性有關(guān)。體格檢查中存在的主要問題是實習(xí)生體檢手法不熟練、不規(guī)范，遺漏或顛倒重要檢查項目。個別實習(xí)生面對“患者”不知如何進行望、觸、叩、聽。雖然X線、心電圖等輔助檢查手段的教學(xué)貫穿于整個實習(xí)中，但學(xué)生仍普遍不重視，不會閱讀原始X線片和心電圖紙，分析能力較弱。筆者認(rèn)為與目前臨床普遍存在的重視檢查結(jié)果輕視親自閱片的現(xiàn)象有關(guān)。中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)與西醫(yī)專業(yè)學(xué)生的各項考核成績無顯著性差異（見表 2）。

表2 各專業(yè)學(xué)生臨床技能考核成績比較（分）

4 討論

實習(xí)質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為合格的臨床醫(yī)師。隨著醫(yī)患關(guān)系從傳統(tǒng)的醫(yī)方居主導(dǎo)地位向醫(yī)患關(guān)系平等、相互尊重的方向轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識不斷增強，使實習(xí)生與患者交流及在患者身上進行臨床操作的機會逐漸減少。筆者曾調(diào)查365名實習(xí)生，一年實習(xí)期間在病史采集、體格檢查、各種穿刺操作中遇到患者不配合（拒絕）情況的次數(shù)分別是286次、1148次、341次，其中體格檢查次數(shù)最多。實習(xí)生在實習(xí)階段完成的各項操作項目中，只有清創(chuàng)縫合達到人均7.79次，其中最高者完成30次；穿刺操作，如胸腔穿刺人均1.30次，腹腔穿刺人均0.75次，骨髓穿刺人均0.70次，腰椎穿刺人均0.50次，均未達到醫(yī)學(xué)院校本科生臨床實習(xí)大綱的要求[1]。

2009年1 月教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理規(guī)定》，指出教學(xué)醫(yī)院在實施臨床教學(xué)任務(wù)時，必須保護患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和其他相關(guān)權(quán)利，保證患者的醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，告知患者配合。實習(xí)生的臨床診療活動必須在帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下進行，尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益。自此，醫(yī)院為了降低醫(yī)療事故和差錯發(fā)生率，減少了實習(xí)生參與各種診療操作的機會。加之每年臨床實習(xí)的關(guān)鍵時期——實習(xí)時間過半，實習(xí)生受就業(yè)困擾及考研復(fù)習(xí)影響，放松了實習(xí)。這些都給臨床實習(xí)質(zhì)量的提高增加了難度。

近幾年，醫(yī)院許多臨床帶教教師連續(xù)擔(dān)任國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考官，對部分醫(yī)學(xué)生不能很好地掌握臨床技能的狀況深感憂慮，對照自己平時的帶教工作，感到責(zé)任重大。通過考核，帶教教師可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生實習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，以便在教學(xué)中針對存在的問題加強帶教和訓(xùn)練。同時，也讓帶教教師發(fā)現(xiàn)自己帶教工作中的不足及不規(guī)范之處，在考核實習(xí)生的同時，規(guī)范自己的臨床診療操作，真正達到教學(xué)相長的目的。

[1]李曉玲.如何解決臨床實習(xí)與患者隱私權(quán)保護的矛盾[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19（2）：79.

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