王黎萍, 孫新芳, 吳承龍, 杜筱蓓, 邵靜松, 鐘潔靜, 郭起浩

帕金森病患者在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的認知功能障礙被稱為帕金森病癡呆(Parkinson's disease with Dementia,PDD)。帕金森病癡呆通常被認為是皮層下癡呆的典型代表,黑質(zhì)多巴胺通路變性是帕金森病癡呆主要病理改變,執(zhí)行功能障礙構(gòu)成了其核心癥狀。近年來的研究認為皮層路易體結(jié)構(gòu)變性在 PDD癡呆發(fā)病機制中具有重要作用,帕金森病癡呆患者亦存在皮層功能損害。我們應用言語流暢性測驗與命名測驗,分別檢測 PD無癡呆與 PDD患者的皮質(zhì)下與皮質(zhì)功能,評估帕金森病癡呆的認知障礙特點,探討上述測驗方法在帕金森病癡呆診斷中的意義。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 PD無癡呆組 浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診求治的 PD患者 30例,男性 18例,女性 12例,年齡 56～81歲,平均(65.27±5.32)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.32±4.21)年,簡易智能狀況檢查(MMSE)檢查總分為(25.57±3.42)分,病程 0.1～3年。診斷符合 2006年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及帕金森病學組確定的帕金森病診斷標準,排除伴癡呆的 PD、帕金森綜合征、進行性核上性麻痹、特發(fā)性震顫及肝豆狀核變性患者。

1.1.2 PDD組 浙江省紹興市人民醫(yī)院與上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診求治的 PDD患者30例,男性 18例 ,女性 12例 ,年齡 58 ～ 82歲,平均(66.21±5.02)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.63±4.28)年,MMSE檢查總分為 (18.20±3.08)分。病程 5～15年,根據(jù)國際運動障礙學會(MDS)2007年制定的 PDD臨床診斷標準作出 PDD診斷。全部病例均行頭部 CT或 MRI檢查,排除腦卒中、腦積水、腦腫瘤及中重度的腦白質(zhì)疏松。

1.1.3 對照組 來源于紹興城鄉(xiāng)的正常老年人 60名 ,男 34名,女 26名 ,年齡 61 ～82歲 ,平均(66.53±5.67)歲,受教育年限 0～14年,平均(5.26±4.02)年。MMSE檢查總分為(27.65±1.75)分。研究對象均無精神障礙、無重度抑郁、無先天性智力發(fā)育不全、無視力和聽力障礙,檢查合作。3組研究對象、年齡、性別、教育程度無顯著差異(P＞0.05);PD無癡呆組與 PDD組 MMSE總分有顯著差異(P＜0.01)。

1.2 方法

1.2.1 言語流暢性測驗 要求被試在 1min內(nèi)列舉盡可能多的規(guī)定范疇內(nèi)的例子。檢測以秒表計時,給予統(tǒng)一的指導語,計時在被試理解后開始,若被試停頓 15s以上,重復指導語,重復指導語的時間作相應的刪除。語義流暢性測驗：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉水果、蔬菜、動物及家庭用品名稱,4項例舉數(shù)目之平均值為試驗得分;語音流暢性測驗：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉以“發(fā)”、“小”開頭的詞語,2項例舉數(shù)目之平均值為試驗得分;動作流暢性測驗：要求被試在 1min內(nèi)分別例舉能在廚房與公園所做的動作,2項例舉數(shù)目之平均值為試驗得分。

1.2.2 物品和動作命名測驗 包括 48件物品和 34個動作的圖片,讓被試對圖片中的物品與動作進行命名,記錄命名正確的數(shù)目。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)輸入微機,應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析,然后采用 Bonferroni法進行多重比較。

2 結(jié) 果

2.1 言語流暢性測驗結(jié)果比較(見表1)。

2.1.1 語義流暢性比較 PD無癡呆組語義流暢性測驗總分(16.40±3.58)分;PDD組(9.33±2.78)分;健康對照組(17.01±4.83)分,單因素方差分析顯示有顯著差異(F=57.13,P=0.000)。與健康對照組比較,PD無癡呆患者無語義流暢性損害(P=0.09);PDD患者存在語義流暢性損害(P=0.000)。

2.1.2 語音流暢性比較 PD無癡呆組語音流暢性測驗總分(9.56±3.14)分;PDD組(6.17±1.27)分;健康對照組為(10.01±2.98)分,統(tǒng)計分析顯示有顯著差異(F=39.64,P=0.000)。與健康對照組比較,PD無癡呆患者無語音流暢性損害(P=0.08);PDD患者存在語音流暢性損害(P=0.000)。

2.1.3 動作流暢性比較 PD無癡呆組動作流暢性測驗總分(10.01±3.04)分;PDD組為(7.03±2.34)分;健康對照組為(14.67±4.10)分,統(tǒng)計分析顯示有顯著差異(F=40.14,P=0.000)。與健康對照組比較,PD無癡呆患者、PDD患者均存在動作流暢性損害(P=0.000);PDD患者動作流暢性損害重于 PD無癡呆患者(P=0.000)。

2.2 命名測驗結(jié)果比較(見表2)。

2.2.1 物件命名比較 PD無癡呆組物件命名測驗總分(43.30±2.98)分;PDD組(36.33±3.39)分;健康對照組(44.10±2.21)分,單因素方差分析顯示有顯著差異(F=121.12,P=0.000)。組間比較顯示：與健康對照組比較,PD無癡呆患者無物件命名損害(P=0.23);PDD患者存在物件命名損害(P=0.000)。

2.2.2 動作命名比較 PD無癡呆組動作命名測驗總分(30.90±1.87)分;PDD組(17.63±2.17)分;健康對照組為(31.58±1.43)分,統(tǒng)計分析顯示有顯著差異(F=565.88,P=0.000)。與健康對照組比較,PD無癡呆患者無動作命名損害(P=0.07);PDD患者存在動作命名損害(P=0.000)。

表2 3組研究對象命名測驗比較

3 討 論

隨著 PD患者病情的發(fā)展,黑質(zhì)致密帶多巴胺神經(jīng)元逐漸喪失,黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺逐漸耗竭,導致前額葉-紋狀體環(huán)路的功能異常。大量的研究表明,執(zhí)行功能有賴于額葉結(jié)構(gòu)的完整性,PD患者存在額葉的異常,因而,執(zhí)行功能損害構(gòu)成了 PDD的核心特征[1]。言語流暢性是個體運用語言進行信息傳遞的流利程度,是人類言語能力的一個衡量標準,大量關(guān)于腦損傷對認知能力影響的研究都使用了言語流暢性作為測量指標[2,3]。言語流暢性測驗是在一定時間內(nèi)要求被試列舉盡可能多的規(guī)定范疇內(nèi)的例子,是一種簡單易行的執(zhí)行功能檢測方法,與經(jīng)典的評估執(zhí)行功能的神經(jīng)心理測驗 Wisconsin卡片分類測驗(WCST)及 stroop干擾測試有良好的相關(guān)性[4]。

我們的研究選擇了年齡、性別、教育程度相匹配的 PD無癡呆患者、PDD患者及健康老人,結(jié)果顯示PD無癡呆患者存在動作流暢性損害;無語義流暢性與語音流暢性損害,但 PDD患者 3項言語流暢性均受損。我們的研究顯示出在 3項流暢性測驗中,PD無癡呆患者在動作流暢性方面表現(xiàn)出了獨特的損害。

近幾年的研究也認為,PD患者不僅在實際的行動方面表現(xiàn)遲緩,而且動作流暢性方面亦有減少,但是,這種減少是 PD特有的還是 PD導致認知缺損(PDD)后的表現(xiàn),各家報道持有不同的觀點。一些研究發(fā)現(xiàn),動作流暢性損害見于 PDD患者,被認為是 PD向 PDD轉(zhuǎn)化的預測因子[5];而另一些研究顯示動作流暢性損害見于 PD伴癡呆與無 PD癡呆的患者中,是 PD患者的一個特異性癥狀,與前額葉-紋狀體環(huán)路的功能障礙相關(guān)[6]。為明確動作流暢性損害表現(xiàn)在 PD中的確切意義,Matteo[7]應用臨床與神經(jīng)心理學檢測指標,對 20例無癡呆的 PD患者進行了 2年的隨訪研究,發(fā)現(xiàn) PD患者命名、語義流暢性、語音流暢性、MMSE在正常范圍,但存在持續(xù)而穩(wěn)定的動作流暢性損害,與疾病階段、發(fā)病年齡以及運動障礙嚴重性無關(guān),提示 PD患者的動作流暢性損害不是由于動詞處理過程的損害,而是因為執(zhí)行功能障礙,是前額葉-紋狀體環(huán)路受損的早期信號,不能作為 PD向 PDD轉(zhuǎn)化的預測因子。

PDD患者語義流暢性與語音流暢性損害得到了一致的認識。Julied[8]的一項 mata-分析顯示,PDD存在嚴重的語義流暢性與語音流暢性損害,相對于 AD患者,PDD語音流暢性損害更為嚴重。由此提示,在 3種言語流暢性測驗中,語音流暢性測驗在 PDD的識別與預測中可能具有更重要的意義。Florence[9]應用臨床與神經(jīng)心理學檢測指標,對 81例無癡呆的 PD患者進行了 3.5年的隨訪研究,19例患者發(fā)展成了 PDD,COX相對危險模型分析顯示,高齡發(fā)病(＞60歲)、成人韋氏智能量表的圖片完成分測驗(粗分 ＜10分)、stroop干擾試驗 C(＜21分),語音流暢性測驗(＜9分)可預測癡呆的發(fā)生,基線時的語義流暢性損害無預測作用。這項研究支持了語音流暢性損害對 PDD的預測價值。

命名測驗是另一種檢測詞語產(chǎn)生的方法,以對圖片表示的物件和動作進行命名獲得成績。名詞處理和動詞處理與不同的大腦皮層相關(guān),左側(cè)前額葉皮質(zhì)與動詞處理相關(guān)而左側(cè)顳葉在名詞處理中具有關(guān)鍵性的作用。因而,物件命名與動作命名的分離可見于額葉病變或顳葉病變?yōu)橹鞯幕颊?物件命名障礙見于遺忘型 MCI與早期 AD患者,而嚴重的動作命名障礙多見于臨床具有典型運動障礙的患者,如 PDD患者[10,11]。

對于 PDD的診斷一直缺乏敏感的評定量表,最近提出的 PD認知評定量表(PDCRS),包含了 10項皮質(zhì)下項目(注意、工作記憶、stroop試驗、語義流暢性、語音流暢性、交替流暢性、動作流暢性、即刻與延遲言語記憶、畫鐘)與 2項皮層項目(命名與模仿畫鐘),涵蓋了 PD的所有認知損害范圍,能正確地檢測到額葉皮質(zhì)下功能,診斷 PDD的敏感性與特異性達 94%,量表的總分與命名項目能鑒別無癡呆的PD與 PDD[12]。我們的研究應用流暢性測驗與命名測驗評估了PD與PDD患者,顯示出了相似的結(jié)果。

綜上所述,PD患者在疾病早期即存在執(zhí)行功能障礙,動作流暢性特異性地受損,隨著疾病進展,逐漸出現(xiàn)語義流暢性、語音流暢性的損害與命名障礙,PDD患者的認知損害以執(zhí)行功能障礙為主,亦存在著命名損害,是一種伴有皮質(zhì)功能損害的、以額葉皮質(zhì)下功能障礙為主要特點的認知損害性疾病,流暢性測驗與命名測驗在 PDD認知障礙的評估中具有重要意義。

[1]譚玉燕,陳生弟.帕金森病癡呆的臨床特征及治療進展[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(6)：413-415.

[2]趙倩華,郭起浩,史偉雄,等.言語流暢性測驗在癡呆識別診斷和鑒別中的應用[J].中國臨床心理學雜志,2007,15(3)：233-235.

[3]張積家,陸愛桃.言語流暢的測量及其神經(jīng)生理基礎[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(17)：3407-3410.

[4]Piatt AL,Fields JA,Paolo AM,etal.Action(verb naming)Fluency asan executive functionmeasure：convergent and divergent evidence of validity[J].Neuropsychologia,1999,37：1499-1503.

[5]Braak H,Rub U,Jansen Steur EN,etal.Cognitive status correlates with neuropathologic stage in Parkinson's disease[J].Neurology,2005,26：1404-1410.

[6]Peran P,Rascol O,Demonet JF,etal.Deficit of verb generation in non-demented patients with Parkinson's disease[J].Mov Disord,2003,18：150-156.

[7]Signorini M,Volpato C.Action fluency in Parkinson's disease：a follow-up study[J].Mov Disord,2006,21(4)：467-472.

[8]Henry JD,Crawford JR.Verbal fluency deficits in Parkinson's disease：A meta-analysis[J].JInt Neuropsychol Soc,2004,10：608-622.

[9]Mahieux F,Fénelon G,Flahault A,etal.Neuropsychological prediction of dementia in Parkinson's disease[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1998,64：178-183.

[10]Cotelli M,Borroni B,Manenti R,etal.Action and object nam ing in Parkinson's disease without dementia[J].Eur J Neurol,2007,14：632-637.

[11]Cotelli M,Borroni B,Manenti R,etal.Action and object nam ing in frontotemporal dementia,progressive supranuc lear palsy,and corticobasal degeneration[J].Neuropsychology,2006,20：558-565.

[12]Pagonabarraga J,Kulisevsky J,Llebaria G,etal.Parkinson'sDisease-Cognitive Rating Scale：ANew Cognitive Scale Specific for Parkinson's Disease[J].Mov Disord,2008,23：998-1005.