任秀芬

遼寧省鞍山市鐵西醫(yī)院（114000）

近幾年來心臟病介入診療技術(shù)迅猛發(fā)展，使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜病和先心病的診療進(jìn)入 了一個(gè)嶄新階段。由于心臟介入治療是一種有創(chuàng)性檢查，有一定的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生急性低血壓是少見的，極其兇險(xiǎn)的，甚至危及生命。為提高護(hù)理效果，對心血管疾病介入術(shù)后急性低血壓并發(fā)癥的觀察與護(hù)理淺述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自11月～2008年7月，我科共行心血管疾病介入術(shù)240例，發(fā)生低血壓并發(fā)癥20例，發(fā)生率8.3%，其中男性15例，女性5例，平均年齡50-70歲，冠狀動脈造影術(shù)5例，支架術(shù)13例，主動脈球囊反搏術(shù)2例。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、臉色蒼白、冷汗等低灌注癥狀。典型的體征是心率＜50次/分，血壓急劇下降（收縮壓低于80mmHg，舒張壓低于60mmHg）。

1.3 急性低血壓并發(fā)癥的主要原因

見表1。

表1 急性低血壓并發(fā)癥的主要原

2 結(jié) 果

10例患者經(jīng)靜脈推注阿托品1～2mg加快補(bǔ)液后，低灌注癥狀很快消失，心率由40～50次/分升至60次/分，血壓恢復(fù)正常范圍。7例患者經(jīng)過上多巴胺泵，靜脈推注阿托品快速補(bǔ)液，60～120min后，癥狀緩解。2例患者穿刺部位明顯血腫者，經(jīng)輸血400mL，12h后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。1例患者因腹膜后出血，經(jīng)輸血2000mL及快速補(bǔ)液48h后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。

3 原因與護(hù)理對策

3.1 緊張與焦慮的護(hù)理對策

患者精神緊張，術(shù)后進(jìn)食少，易至低血壓，與患者對手術(shù)的認(rèn)識不足有關(guān)。認(rèn)真做好心理護(hù)理是非常必要的。認(rèn)真向患者家屬介紹手術(shù)過程，及術(shù)后的配合情況，注意事項(xiàng)。了解患者的心理狀態(tài)，以良好的服務(wù)態(tài)度取得患者信任，經(jīng)常與患者溝通，關(guān)心患者，并讓其了解介入手術(shù)是治療心臟病的最加措施，消除其緊張焦慮情緒。睡眠不好者，可手術(shù)前晚安定肌內(nèi)注射或口服，保證充分的睡眠。并囑其不適時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。

3.2 穿刺部位血腫的觀察與護(hù)理

密切觀察傷口出血情況，及早發(fā)現(xiàn)肢體活動或局部加壓的砂袋移動等引起穿刺部位血腫或出血。術(shù)后以2kg砂袋壓迫腹股溝6-8h，穿刺側(cè)肢體保持平直狀態(tài)，指導(dǎo)患者絕對平臥24h，如 有滲血應(yīng)標(biāo)明范圍，并注意觀察血跡大小有無變化。術(shù)后觀察傷口周圍是否出現(xiàn)發(fā)紫、變白、腫脹、包塊，局部有無明顯壓痛，足背動脈搏動情況。重視患者主訴如雙下肢的感覺如麻木、疼痛等并觸摸皮溫。

3.2.1 傷口出血的觀查和判定標(biāo)準(zhǔn)

密切觀察患者傷口出血情況，在第1h內(nèi)，1次/15min觀察，第2～3h內(nèi)，1次/30min，后1次/h觀察敷料、足背動脈搏動至術(shù)后24h。24h后去除敷料，判斷有無血腫及大小，按christenson[1]改良法判斷出血，包扎敷料上無可見血性滲出物為正常，局部未觸及血腫或血腫直徑，5cm判為出血明顯意義；包扎敷料上血量很多，估計(jì)血液丟失超過100mL，必要時(shí)需手術(shù)加壓，砂袋壓迫或彈力繃帶加壓包扎，立即給予補(bǔ)液或輸血，以補(bǔ)充血容量。

3.3 術(shù)后抗凝藥的觀察與護(hù)理

指導(dǎo)患者支架植入術(shù)后，堅(jiān)持按時(shí)服用抗血小板藥，餐后服可減少惡心、上腹部不適、等胃腸道不良反應(yīng)，注意藥物不良反應(yīng)，要密切觀察有無低血壓，皮膚、黏膜、牙齦、內(nèi)臟等有無出血及尿便的顏色、以及白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、皮疹，1～2周復(fù)查1次血常規(guī)、出凝血時(shí)異常立即停用。

3.4 血管迷走神經(jīng)反射的預(yù)防與護(hù)理

加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后心理護(hù)理，對特別緊張的患者應(yīng)酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。①搶救車置于患者床邊，阿托品、多巴胺單獨(dú)準(zhǔn)備，以節(jié)省時(shí)間。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48h。③術(shù)后讓患者進(jìn)食、進(jìn)水。④保持靜脈通路，補(bǔ)充血容量。⑤導(dǎo)管鞘拔除前15min至拔除后半小時(shí)內(nèi)停用硝酸甘油，防止血管擴(kuò)張，血容量不足;⑥咳嗽時(shí)，按住傷口處，防止出血。早期出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、全身冷汗等癥狀時(shí)，應(yīng)盡早處理，一旦出現(xiàn)低血壓和心動過緩，立即靜注阿托品和多巴胺，以阻斷Bezold-Jarisch反射，緩解低血壓和心動過緩。對冠脈病變嚴(yán)重、高齡、心功能不全等患者，必要時(shí)在冠脈造影同時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，起搏電極留置一天備用。我們在總結(jié)分析迷走神經(jīng)過敏綜合征的基礎(chǔ)上，采取了上述相應(yīng)的預(yù)防措施后，中后期病例中很少發(fā)生迷走神經(jīng)過敏綜合征。

3.5 術(shù)后血容量補(bǔ)充

有效循環(huán)血量減少，肌體所失去液體太多，常至低血壓發(fā)生。使用對比劑的患者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，一般6～8h飲水1000～2000mL，以促進(jìn)對比劑的排泄。指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食清淡易消化食物，忌油膩脹氣食物，講解補(bǔ)充能量的重要性。補(bǔ)液時(shí)注意速度，建議在術(shù)后4h內(nèi)達(dá)到總補(bǔ)液量的1/3[2]，以減少血容量不足的情況。

4 討論和結(jié)論

4.1 低血壓是介入治療后較少見的并發(fā)癥，但由于其發(fā)生突然，進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患者生命。并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制可分為兩大類[3]：第一類神經(jīng)調(diào)解功能障礙，在臨床上以迷走神經(jīng)張力過高（迷走神經(jīng)血管抑制性暈厥）所致的低血壓狀態(tài)最為常見[4]。其主要發(fā)生機(jī)制是各種刺激因素，如疼痛、情緒緊張等作用于皮質(zhì)和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)張力突然增高，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉大量血管反射性擴(kuò)張，引起心率迅速減慢，血壓急劇下降。重者可致心臟停搏，本組病例有15例發(fā)生。

第二類為非神經(jīng)源性，常為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，如嚴(yán)重的內(nèi)出血，急性心包填塞等，其臨床特點(diǎn)為血壓明顯下降的同時(shí)，心率明顯增快。

本組病例5例發(fā)生器質(zhì)性病發(fā)癥，其余15例為低血容量引起的低血壓。

4.2 術(shù)后注意神志的觀察 。 有的患者返回病房后，煩躁不安，應(yīng)警惕低血壓先兆的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助尋找原因，配合搶救及時(shí)止血或加快補(bǔ)液，以避免和減少低血壓的發(fā)生

[1]Christenson R,Staab E,Burko M,et al.Pressure dress-ings and postarter：ographic care of the femral puncture site[J].Radiology,1976,20(1)：97-99.

[2]程敏.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)觀形術(shù)中術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(1)：48-50.

[3]王禹,于秀勤.心血管疾病介入治療術(shù)致急性低血壓并發(fā)癥的特點(diǎn)和處理[J].解放軍雜志,2000,25(1)：18.

[4]陳潁珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997：454.