夏云寶 潘功茂 薛峰 儲偉

近年來，多層螺旋CT（MSCT）以其掃描速度更快，解剖覆蓋面更廣，對比劑效應(yīng)更大，更薄的層厚，結(jié)合多種后處理重組技術(shù)，在外周動脈疾病顯示方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢［1］。我們應(yīng)用64層螺旋CT血管造影技術(shù)，診斷了3例手部血管異常，并經(jīng)手術(shù)病理證實?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 病例1：患者，男性，29歲，右手拇指包塊1年，伴疼痛1周入院。查體：右手拇指基底部腹側(cè)可觸及一1.5cm×1.5cm隆起包塊，質(zhì)軟，邊界清，有輕度壓痛，包塊表面未見靜脈曲張，局部皮溫?zé)o異常，可觸及搏動感。右拇指末梢血運、皮膚感覺及活動正常。

病例2：患者，女性，36歲，左手環(huán)指疼痛2年入院，幼年時有外傷史。查體：左手環(huán)指青紫，近段指骨腹側(cè)可觸及一直徑約2cm大小的類圓形腫塊，質(zhì)軟，邊界不清，有搏動感，擠壓包塊可縮小，無明顯壓痛，局部皮膚感覺、血運及活動無異常。

病例3：患者，男性，43歲，左手背側(cè)血管團(tuán)狀包塊6年入院，有明確外傷史及多次手術(shù)史。查體：左手背側(cè)可見一3cm×1.5cm血管團(tuán)狀包塊，邊界不清，表面呈蚓狀，質(zhì)軟，可觸及明顯搏動；環(huán)指已切除，中指伸曲部分受限。左橈動脈搏動較右側(cè)明顯，包塊部、手掌側(cè)、背側(cè)及腕部血管充盈明顯，并可觸及明顯搏動感，局部感覺輕度減退。

1.2 檢查技術(shù) 患者俯臥位，頭先進(jìn)，掃描范圍自病側(cè)前臂中下部至指尖部。采用GE Lightspeed 64排螺旋CT（GE公司），雙筒高壓注射器。對比劑使用碘普羅胺（Iopromide，370mg／ml）100ml，經(jīng)健側(cè)肘靜脈注入，流率4ml／s，以同樣速率注入生理鹽水40ml。增強(qiáng)掃描觸發(fā)方式。注射對比劑后25s、120s開始掃描。掃描時間依據(jù)肘關(guān)節(jié)水平肱動脈峰值時間約25s（20ml對比劑＋30ml生理鹽水，4ml／s，根據(jù)時間-密度曲線，選擇并計算該曲線峰值時間），并結(jié)合Stephan W.Anderson［2］在創(chuàng)傷患者上肢CTA中總結(jié)的23s經(jīng)驗時間（掃描起點自肩部），最終采取動脈期開掃時間為注射對比劑后25s。由于本組病例檢查前疑為血管性病變，但不能明確是否為動脈性或靜脈性，選擇注射對比劑120s掃描為排除潛在靜脈性病變可能，120s的數(shù)據(jù)主要參考自下肢靜脈回流時間（一般120～180s）。

掃描層厚5mm，球管轉(zhuǎn)速1.0s／rot，進(jìn)床速度20.62mm／rot，螺距0.561：1，掃描結(jié)束后，重建層厚、層間距0.625mm，將所獲得的薄層圖像傳送至ADW4.4工作站，進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等后處理。

2 結(jié)果

病例1CTA示：右手拇指掌側(cè)固有動脈于近段指骨中部呈局限性膨隆，邊界清楚，約1.6cm×0.8cm×0.6cm大小，周圍未見明顯增粗靜脈，橈動脈及掌淺弓顯影良好，未見明顯增粗。診斷右手拇指（近段指骨中部）掌側(cè)固有動脈動脈瘤（圖1）。手術(shù)病理診斷：動脈瘤。

病例2CTA示：左手環(huán)指掌側(cè)固有動脈增粗、迂曲明顯，呈蚓狀左包繞環(huán)指，局部部分血管擴(kuò)張呈球狀，病變向上蔓延至第3、4掌骨周圍，掌心動脈、掌深弓血管增粗，指橈側(cè)靜脈、指靜脈弓增粗、迂曲，早期顯影。診斷：左手環(huán)指及第3、4掌骨周圍動-靜脈畸形（圖2）。手術(shù)病理診斷：動-靜脈畸形。

病例3CTA示：左手掌、背側(cè)局部血管明顯增多、增粗、迂曲、紊亂，呈球形絨線狀畸形血管團(tuán)。尺、橈動脈明顯增粗、迂曲。手背靜脈網(wǎng)增粗、迂曲，貴要靜脈、頭靜脈增粗、早期顯影。診斷：左手部動-靜脈瘺形成（圖3、4）。手術(shù)病理診斷：左手部動-靜脈瘺形成。

2 討論

外周血管異常（vascular anomaly）為臨床常見的一組疾病。1982年Mullikeu和Glowacki根據(jù)血管發(fā)育異常組織學(xué)內(nèi)皮細(xì)胞的特征性，將其分為血管瘤（hemagioma）及血管畸形（vascular malformation）兩大類［3］。臨床常見的有：毛細(xì)血管畸形，靜脈畸形，動-靜脈畸形，動-靜脈瘺。并因具體部位不同而名稱不同。血管瘤及血管畸形組織學(xué)的差別和自然轉(zhuǎn)歸不同，各個時期的臨床特征亦各不相同。多數(shù)血管發(fā)育異常僅靠一般的物理檢查即可診斷，少數(shù)需要借助多普勒超聲、CT、MRI或數(shù)字減影血管造影（DSA）方能準(zhǔn)確診斷和分型［4］。

長期以來，X線數(shù)字減影血管造影（DSA）一直作為血管性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能反映血管形態(tài)改變的動態(tài)信息，對細(xì)小血管的分辨率高。但DSA的有創(chuàng)性使約2%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，并且DSA是以二維圖像顯示三維情況，不能評價管壁，難以反映動脈內(nèi)偏心性斑塊所致狹窄的程度［5，6］。1998年多層螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）問世，使肢體MSCT血管造影（MSCT angiography，MSCTA）得以實現(xiàn)［7］。近年來隨著MSCT發(fā)展，特別是64層螺旋CT的出現(xiàn)，近于各向同性的長軸分辨力，能在短時間內(nèi)進(jìn)行大范圍掃描，可在血管內(nèi)對比劑充盈最佳時間掃描，能提供更多細(xì)小血管分支的細(xì)節(jié)，為四肢細(xì)小動脈病變的診斷提供了很有價值的影像手段［8］。本組3例手部血管異常應(yīng)用CTA診斷，并得以手術(shù)病理證實。此外CTA圖像具有各種重建模式和三維主體顯示功能，從各方位、多角度觀察受檢血管，特別是結(jié)合表面容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）血管分析軟件（ALA）等多種圖像處理技術(shù)，不僅能顯示管腔改變，對血管壁外病變及病變原因的判斷亦很有幫助［8］。

值得一提的是，對比劑及掃描參數(shù)的應(yīng)用技術(shù)對獲得較好圖像的血管CTA至關(guān)重要。上肢CTA一般可采取的檢查方法包括：①經(jīng)驗時間；②測峰值時間；③動態(tài)監(jiān)測。目前尚無大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)對以上方法作出篩選，已有國內(nèi)、外病例資料通過對血管內(nèi)CT強(qiáng)化值評價，顯示各方法對于上肢動脈CTA均良好顯示。但對于個體而言，通過測量峰值時間或動態(tài)監(jiān)測血管強(qiáng)化狀態(tài)可更加精確，不因個體循環(huán)時間差別而錯過最佳掃描時機(jī)。要獲得優(yōu)良的圖像，必須保證注射對比劑循環(huán)時間和掃描速度同步。由靜脈注射對比劑，經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)體循環(huán)的時間個體差異很大，準(zhǔn)確設(shè)定掃描延遲時間并不容易，因此多數(shù)作者采用智能追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描技術(shù)檢查。

［1］王紅，馬景旭，王皓，等.16層螺旋CT外周動脈血管造影術(shù)的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（3）：204-206.

［2］Stephan W.Anderson，Bryan R.Foster，Jorge A.Soto.Upper Extremity CT Angiography in Penetrating Trauma：Use of 64-Section Multidetector CT.Radiology，2008，249（3）：1064-1073.

［3］Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malfomations in infauts and children；A classification based on endothelial charncteistics.Plastic and kecomstructive Surgery，1982，69（3）：412-420.

［4］李茂金，徐志，李彥毅，等.臨床血管介入治療.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.311-350.

［5］Ota H，Takase K，Igarashi K，etal MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease：importance of reviewing cross-sectional images.Am J Roentgenol，2004，182（1）：201-209.

［6］Willmann JK，Mayer D，Banyai M，etal.Evaluation of peripheral arterial bypass grafts with multi-detector row CT angiography comparison with duplex US and digital subtraction angiography.Radiology，2003，229（2）：465-474.

［7］Katz DS，Hon M.CT angiography of low extremities and aortoiliac system with a multi-detector row helical CT scanner：promise of new opportunities fulfilled.Radiology，2001，221（1）：7-10.

［8］趙紹宇，郭偉，劉小平，等.多層螺旋CT血管造影診斷髂及下肢動脈閉塞性病變的價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（5）：344-347.