夏云寶 潘功茂 薛峰 儲偉
近年來,多層螺旋CT(MSCT)以其掃描速度更快,解剖覆蓋面更廣,對比劑效應(yīng)更大,更薄的層厚,結(jié)合多種后處理重組技術(shù),在外周動脈疾病顯示方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[1]。我們應(yīng)用64層螺旋CT血管造影技術(shù),診斷了3例手部血管異常,并經(jīng)手術(shù)病理證實?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 病例1:患者,男性,29歲,右手拇指包塊1年,伴疼痛1周入院。查體:右手拇指基底部腹側(cè)可觸及一1.5cm×1.5cm隆起包塊,質(zhì)軟,邊界清,有輕度壓痛,包塊表面未見靜脈曲張,局部皮溫無異常,可觸及搏動感。右拇指末梢血運、皮膚感覺及活動正常。
病例2:患者,女性,36歲,左手環(huán)指疼痛2年入院,幼年時有外傷史。查體:左手環(huán)指青紫,近段指骨腹側(cè)可觸及一直徑約2cm大小的類圓形腫塊,質(zhì)軟,邊界不清,有搏動感,擠壓包塊可縮小,無明顯壓痛,局部皮膚感覺、血運及活動無異常。
病例3:患者,男性,43歲,左手背側(cè)血管團狀包塊6年入院,有明確外傷史及多次手術(shù)史。查體:左手背側(cè)可見一3cm×1.5cm血管團狀包塊,邊界不清,表面呈蚓狀,質(zhì)軟,可觸及明顯搏動;環(huán)指已切除,中指伸曲部分受限。左橈動脈搏動較右側(cè)明顯,包塊部、手掌側(cè)、背側(cè)及腕部血管充盈明顯,并可觸及明顯搏動感,局部感覺輕度減退。
1.2 檢查技術(shù) 患者俯臥位,頭先進,掃描范圍自病側(cè)前臂中下部至指尖部。采用GE Lightspeed 64排螺旋CT(GE公司),雙筒高壓注射器。對比劑使用碘普羅胺(Iopromide,370mg/ml)100ml,經(jīng)健側(cè)肘靜脈注入,流率4ml/s,以同樣速率注入生理鹽水40ml。增強掃描觸發(fā)方式。注射對比劑后25s、120s開始掃描。掃描時間依據(jù)肘關(guān)節(jié)水平肱動脈峰值時間約25s(20ml對比劑+30ml生理鹽水,4ml/s,根據(jù)時間-密度曲線,選擇并計算該曲線峰值時間),并結(jié)合Stephan W.Anderson[2]在創(chuàng)傷患者上肢CTA中總結(jié)的23s經(jīng)驗時間(掃描起點自肩部),最終采取動脈期開掃時間為注射對比劑后25s。由于本組病例檢查前疑為血管性病變,但不能明確是否為動脈性或靜脈性,選擇注射對比劑120s掃描為排除潛在靜脈性病變可能,120s的數(shù)據(jù)主要參考自下肢靜脈回流時間(一般120~180s)。
掃描層厚5mm,球管轉(zhuǎn)速1.0s/rot,進床速度20.62mm/rot,螺距0.561:1,掃描結(jié)束后,重建層厚、層間距0.625mm,將所獲得的薄層圖像傳送至ADW4.4工作站,進行容積再現(xiàn)(volume rendering,VR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理。
病例1CTA示:右手拇指掌側(cè)固有動脈于近段指骨中部呈局限性膨隆,邊界清楚,約1.6cm×0.8cm×0.6cm大小,周圍未見明顯增粗靜脈,橈動脈及掌淺弓顯影良好,未見明顯增粗。診斷右手拇指(近段指骨中部)掌側(cè)固有動脈動脈瘤(圖1)。手術(shù)病理診斷:動脈瘤。
病例2CTA示:左手環(huán)指掌側(cè)固有動脈增粗、迂曲明顯,呈蚓狀左包繞環(huán)指,局部部分血管擴張呈球狀,病變向上蔓延至第3、4掌骨周圍,掌心動脈、掌深弓血管增粗,指橈側(cè)靜脈、指靜脈弓增粗、迂曲,早期顯影。診斷:左手環(huán)指及第3、4掌骨周圍動-靜脈畸形(圖2)。手術(shù)病理診斷:動-靜脈畸形。
病例3CTA示:左手掌、背側(cè)局部血管明顯增多、增粗、迂曲、紊亂,呈球形絨線狀畸形血管團。尺、橈動脈明顯增粗、迂曲。手背靜脈網(wǎng)增粗、迂曲,貴要靜脈、頭靜脈增粗、早期顯影。診斷:左手部動-靜脈瘺形成(圖3、4)。手術(shù)病理診斷:左手部動-靜脈瘺形成。
外周血管異常(vascular anomaly)為臨床常見的一組疾病。1982年Mullikeu和Glowacki根據(jù)血管發(fā)育異常組織學內(nèi)皮細胞的特征性,將其分為血管瘤(hemagioma)及血管畸形(vascular malformation)兩大類[3]。臨床常見的有:毛細血管畸形,靜脈畸形,動-靜脈畸形,動-靜脈瘺。并因具體部位不同而名稱不同。血管瘤及血管畸形組織學的差別和自然轉(zhuǎn)歸不同,各個時期的臨床特征亦各不相同。多數(shù)血管發(fā)育異常僅靠一般的物理檢查即可診斷,少數(shù)需要借助多普勒超聲、CT、MRI或數(shù)字減影血管造影(DSA)方能準確診斷和分型[4]。
長期以來,X線數(shù)字減影血管造影(DSA)一直作為血管性病變的“金標準”,能反映血管形態(tài)改變的動態(tài)信息,對細小血管的分辨率高。但DSA的有創(chuàng)性使約2%患者出現(xiàn)不良反應(yīng),并且DSA是以二維圖像顯示三維情況,不能評價管壁,難以反映動脈內(nèi)偏心性斑塊所致狹窄的程度[5,6]。1998年多層螺旋CT(multislice computed tomography,MSCT)問世,使肢體MSCT血管造影(MSCT angiography,MSCTA)得以實現(xiàn)[7]。近年來隨著MSCT發(fā)展,特別是64層螺旋CT的出現(xiàn),近于各向同性的長軸分辨力,能在短時間內(nèi)進行大范圍掃描,可在血管內(nèi)對比劑充盈最佳時間掃描,能提供更多細小血管分支的細節(jié),為四肢細小動脈病變的診斷提供了很有價值的影像手段[8]。本組3例手部血管異常應(yīng)用CTA診斷,并得以手術(shù)病理證實。此外CTA圖像具有各種重建模式和三維主體顯示功能,從各方位、多角度觀察受檢血管,特別是結(jié)合表面容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)血管分析軟件(ALA)等多種圖像處理技術(shù),不僅能顯示管腔改變,對血管壁外病變及病變原因的判斷亦很有幫助[8]。
值得一提的是,對比劑及掃描參數(shù)的應(yīng)用技術(shù)對獲得較好圖像的血管CTA至關(guān)重要。上肢CTA一般可采取的檢查方法包括:①經(jīng)驗時間;②測峰值時間;③動態(tài)監(jiān)測。目前尚無大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)對以上方法作出篩選,已有國內(nèi)、外病例資料通過對血管內(nèi)CT強化值評價,顯示各方法對于上肢動脈CTA均良好顯示。但對于個體而言,通過測量峰值時間或動態(tài)監(jiān)測血管強化狀態(tài)可更加精確,不因個體循環(huán)時間差別而錯過最佳掃描時機。要獲得優(yōu)良的圖像,必須保證注射對比劑循環(huán)時間和掃描速度同步。由靜脈注射對比劑,經(jīng)肺循環(huán)到達體循環(huán)的時間個體差異很大,準確設(shè)定掃描延遲時間并不容易,因此多數(shù)作者采用智能追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描技術(shù)檢查。
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