李偉英

腦干梗死為腦梗死中較為少見的一種,是由基底動脈及其分支的粥樣硬化和血栓形成使動脈血管管腔狹窄、閉塞,導(dǎo)致急性腦供血不足引起的局部腦干組織壞死[1]。隨著磁共振成像(MRI)的應(yīng)用,使腦干梗死的確診率得以提高,但由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,特別是未顯示出典型的腦干病變體征的病例,臨床上易誤診、漏診。現(xiàn)將我院近年來診治的 25例非交叉性癱的腦干梗死患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均系本院 2006～2008年的住院治療患者,共 25例,其中男 15例,女 10例;年齡 55～ 80歲,平均 65歲。既往有高血壓病史 20例(80%),冠心病史 8例(32%),糖尿病史 10例(25%),高脂血癥史 9例(36%),頸椎病史 7例(28%)。

1.2.1 癥狀 均為單側(cè)肢體無力,伴有同側(cè)的口角歪斜。其中伴有復(fù)視 6例,耳鳴 4例,吞咽困難、飲水嗆咳 2例,面部麻木 5例,嗜睡 5例,昏迷 3例,眩暈 8例,頭暈 10例,構(gòu)音障礙8例。

1.2.2 體征 均為一側(cè)肢體癱瘓,同側(cè)中樞性面癱,共濟(jì)運(yùn)動障礙 3例,其中 18例有頭暈,動眼神經(jīng)麻痹 2例,外展神經(jīng)麻痹 4例,凝視麻痹 2例,雙側(cè)瞳孔不等大 2例,霍納征 1例,Weber綜合征 1例。

1.2.3 CT與 MRI檢查結(jié)果 10例經(jīng) CT檢查示有梗死,后經(jīng) MRI確診,另外 15例 CT檢查腦干未見梗死灶,經(jīng)MRI檢查顯示病灶予以確診,病例均經(jīng)MRI證實(shí)為橋腦中部以上梗死。其中行DWI相檢查為急性期梗死。其中的 MRI表現(xiàn)如下圖所示:

圖 1 示 DWI示右側(cè)腦干高信號

圖 2 T2相為右側(cè)腦干高信號

圖 3 T1相為右側(cè)腦干略低信號

2 討論

2.1 腦干梗死的病因 腦干體積小,傳導(dǎo)束密集,功能重要。MRI應(yīng)用于臨床之前,腦干梗死的確診率較低,漏診率較高從而造成病死率亦高,給人留下病情兇險(xiǎn)之印象。椎-基底動脈系統(tǒng)有豐富的側(cè)枝聯(lián)系,但其血管的走行生理變異很大,供應(yīng)腦干的深穿支,如小腦前下及后下動脈等為終末動脈,在中風(fēng)危險(xiǎn)因素的長期作用下,容易形成腦干梗死[1]。本組伴有高血壓病患者 20例,占 80%,提示高血壓是腦干梗死的主要病因,其由于慢性高血壓致血管壁脂肪透明樣變而引起腦深穿動脈管壁狹窄而發(fā)生梗死。此外,糖尿病、高血脂、冠心病、頸椎病等均可引起或促進(jìn)腦干梗死。

2.2 腦干梗死的臨床特征 腦干解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,腦干梗死的癥狀具有復(fù)雜性和多樣性[2],腦干梗死的特征性表現(xiàn)為一側(cè)顱神經(jīng)核性或核下性損害與對側(cè)肢體麻痹同時(shí)存在,即交叉性體征,其原因主要為腦干結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜,病變部位主要在橋腦。因?yàn)闃蚰X是腦干最厚的部位,主要由基底動脈的穿支供血,流經(jīng)橋腦的徑路長,是腦干梗死最好發(fā)的部位,尤其是由旁正中支供血的旁正中區(qū)。橋腦旁正中支長約 3mm,每側(cè) 4～6條,主要供應(yīng)腹側(cè)中線兩旁的額橋束、皮質(zhì)延髓束、皮質(zhì)脊髓束、橋核、外展神經(jīng)纖維及部分內(nèi)側(cè)丘系,一側(cè)阻塞時(shí)出現(xiàn)Foville綜合征,雙側(cè)阻塞時(shí)出現(xiàn)閉鎖綜合征;短旋支長約 2 cm,每側(cè)約 5～10條,主要供應(yīng)腹外側(cè)區(qū),包括皮質(zhì)脊髓束、部分內(nèi)側(cè)丘系、橋核、橋小腦纖維、部分三叉神經(jīng)核核面神經(jīng)核及其纖維等,阻塞時(shí)出現(xiàn) Millard-Gub ler綜合征;皮質(zhì)核束處于二者供血交界處[3]。如患者僅有一側(cè)少量旁正中支或短旋支發(fā)生閉塞時(shí),僅可累及皮質(zhì)脊髓束,產(chǎn)生純運(yùn)動型腦干梗死,酷似同側(cè)大腦半球病變;如為基底動脈主干血栓形成或栓塞則可出現(xiàn)昏迷、四肢癱等;但如果旁正中支與短旋支同時(shí)受累,則可涉及皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦側(cè)束、皮質(zhì)核束及小腦中腳三叉神經(jīng)纖維,出現(xiàn)相應(yīng)腦干定位體征。腦干體積小,纖維束、神經(jīng)核比較集中,功能比較復(fù)雜,并有呼吸、心血管等生命調(diào)節(jié)中樞,因此腦干病變后果嚴(yán)重,致死、致殘率高。一般憑借典型的癥狀、體征或綜合征,腦干梗死的診斷不難,如各種交叉性表現(xiàn)和經(jīng)典綜合征可以協(xié)助定位、定性。例如本文中的 25例病例均為單側(cè)肢體偏癱以及同側(cè)的中樞性面癱,無明顯的腦干定位體征的腦干梗死或患病初期,極易誤診為半球病變,而貽誤病情。由于本病急性期頭顱 CT檢查敏感性差,故多需行頭顱MRI檢查確診。由于此類相侯于半球病變的純運(yùn)動型腦干梗死定位癥狀不明顯,故有時(shí)難與同大腦半球病變相鑒別。盡管顱腦 CT對腦出血敏感,但由于其分辨率低、顱底骨質(zhì)偽影及病變演變時(shí)間的影響,對腦梗死檢出率卻很低,尤其對早期腦梗死及后顱窩病變難于診斷。故對于無腦干定位體征且 CT陰性的患者不能排除腦干梗死,而直接考慮診斷為半球病變。MRI主要反映氫離子密度,克服了CT上述的局限性。

2.3 MRI的診斷價(jià)值 我們體會MRI對于腦干病變的診斷價(jià)值優(yōu)于 CT,CT檢查陽性率低,需再次復(fù)查方可提高陽性率,10例經(jīng)CT檢查示有梗死,其中 4例是經(jīng) CT 24 h后再次復(fù)查顯示梗死,后經(jīng) MRI確診,另外 15例 CT檢查腦干未見梗死灶,后經(jīng) MRI檢查顯示病灶予以確診,病例均經(jīng)MRI證實(shí)為橋腦中部以上梗死?？梢?MRI檢查出病灶陽性率較CT高,CT掃描檢出病灶陽性率低的原因可能有二:一是起病后24 h內(nèi)即行頭顱CT檢查,二是由于后顱窩的偽影多,影響腦干及小腦病灶的發(fā)現(xiàn),故臨床上懷疑腦干梗死而頭顱 CT掃描未見異常者,最好行腦干MRI檢查,MRI通過其優(yōu)越的性能清晰的圖像,可發(fā)現(xiàn)很多CT無法發(fā)現(xiàn)的病灶,對腦干或小腦病變的診斷更有幫助,尤其早期診斷明顯優(yōu)于CT。

[1]朱瑛,熊安國.腦干梗死 45例分析.中國誤診學(xué)雜志,2001,1(1):1563-1564.

[2]王荔,宋素梅,宋艷玲.腦干梗死的臨床特點(diǎn)與MRI檢查特征.中國醫(yī)師雜志,2001,3(8):597-598.

[3]蒲傳強(qiáng),郎森陽,吳衛(wèi)平.腦血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1999:22.