于 磊，唐 堯，張 蕊，嚴(yán) 郁，劉可欣

(四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041)

加強(qiáng)外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理是醫(yī)院感染管理工作的重要內(nèi)容，也是臨床藥師工作重點(diǎn)之一。為進(jìn)一步增強(qiáng)抗菌藥物使用的合理性，我院從2009年3月份開(kāi)始強(qiáng)制規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)療質(zhì)管部牽頭，藥劑科臨床藥師深入病房督查管理。為調(diào)查干預(yù)措施的可行性和有效性，筆者對(duì)干預(yù)前后的3種Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

由臨床藥師抽調(diào)我院干預(yù)前的2009年2月16日至3月1日間(干預(yù)前)入院的甲狀腺、乳腺外科及胃腸外科手術(shù)(腹股溝疝氣修補(bǔ)術(shù))全部病歷并隨機(jī)抽樣83份，干預(yù)后2009年5月11日至5月24日間(干預(yù)后)入院的同類(lèi)手術(shù)全部病歷并隨機(jī)抽樣83份，調(diào)查干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況。采用前后一致的調(diào)查表格，按表格內(nèi)容逐一填寫(xiě)，包括手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式以及抗菌藥物種類(lèi)、劑量、療程、用藥時(shí)機(jī)、用藥頻率及聯(lián)合用藥等情況，采用Office Excel 2007電子表格和SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和干預(yù)方法包括:成立干預(yù)協(xié)作組織，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織質(zhì)管部、藥劑科、護(hù)理部、普外科、麻醉科等科室專(zhuān)家成立干預(yù)協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)執(zhí)行小組，負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實(shí)施;根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實(shí)際情況制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則實(shí)施細(xì)則》，印制成小冊(cè)子，醫(yī)生人手一冊(cè);制定相應(yīng)管理制度，并兩年修訂1次;由藥劑科、質(zhì)管部對(duì)外科醫(yī)師進(jìn)行全員培訓(xùn);根據(jù)檢查資料，做成幻燈片，對(duì)外科抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題和醫(yī)院的管理措施，以及科室的具體情況進(jìn)行各科單獨(dú)通報(bào)和培訓(xùn);臨床藥師對(duì)臨床各科進(jìn)行督導(dǎo)檢查;應(yīng)科室要求，給部分外科科室提供其專(zhuān)業(yè)常用抗菌藥物推薦表，包括藥品種類(lèi)、使用劑量、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，干預(yù)前后抗菌藥物使用率及預(yù)防+治療的使用率均有下降，說(shuō)明醫(yī)生在手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)更加注意規(guī)范的無(wú)菌操作和手術(shù)技能，使得患者術(shù)后感染幾率下降;各科室在用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間上干預(yù)后均有明顯改善，如術(shù)前0.5～2 h用藥率各組均大幅度提升;各組抗菌藥物使用時(shí)間也明顯縮短，如各組3～7 d的抗菌藥物使用率明顯降低;另外，干預(yù)后青霉素類(lèi)均成為各組主要使用的抗菌藥物，這與衛(wèi)生部38號(hào)文件的要求基本接近，同時(shí)，乳腺手術(shù)組出現(xiàn)了部分未使用抗菌藥物的病例，喹諾酮類(lèi)藥物在干預(yù)后未再出現(xiàn)。

表1 我院外科住院患者抗菌藥物應(yīng)用抽查結(jié)果[例(%)]

3 討論

干預(yù)后，我院腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術(shù)組患者術(shù)前0.5～2 h給藥所占的比例比干預(yù)前分別提高了68.44%，35.84%，48.54%，上升幅度非常明顯。Pan等[1]在對(duì)3種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和1種Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)進(jìn)行干預(yù)研究時(shí)，通過(guò)使用圍手術(shù)期預(yù)防用藥記錄表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用記錄表與不使用記錄表導(dǎo)致給藥時(shí)機(jī)不正確率分別為15.7%和 62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說(shuō)明合適的干預(yù)措施可提高給藥時(shí)機(jī)的正確率。

外科預(yù)防用藥的療程也有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，干預(yù)后抗菌藥物使用時(shí)間大于3 d的比例較干預(yù)前明顯減少?！巴饪祁A(yù)防性使用抗菌藥物過(guò)程中，如果手術(shù)時(shí)間大于3 h，或失血量大于1 500 mL，可給予第2劑”[2]。干預(yù)前，多數(shù)醫(yī)生均無(wú)此證識(shí)。雖然此次抽查的腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術(shù)時(shí)間均未超過(guò)3 h，但據(jù)筆者平時(shí)對(duì)所有手術(shù)的檢查結(jié)果，經(jīng)藥師干預(yù)后，這種情況已得到很大程度的改觀。

對(duì)于圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時(shí)間，仍有爭(zhēng)議。部分臨床醫(yī)師認(rèn)為2009年衛(wèi)生部38號(hào)文《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》要求的“總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)”限制太嚴(yán)，因此我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用超過(guò)3 d者仍占有一定比例。探究其原因，可能是部分手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用[3];另外，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防用藥或短時(shí)間用藥，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴(lài)性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物。

綜上所述，雖然經(jīng)臨床藥師的介入，我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用有了很大改善，但仍有“預(yù)防性用藥多，聯(lián)合用藥多，使用時(shí)間長(zhǎng);無(wú)論是感染手術(shù)、污染手術(shù)，還是清潔手術(shù)、無(wú)菌手術(shù)都常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物”現(xiàn)象出現(xiàn)，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)不足或盲目信任的問(wèn)題。作為臨床藥師，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“防止術(shù)后感染，重在加強(qiáng)無(wú)菌操作，強(qiáng)化無(wú)菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過(guò)分盲目地依賴(lài)抗菌藥物，盲目延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間”[4]的理念。

[1]Pan SC，Sun HY，Lin J W，et al.Improvement in timing of antibiotic administration by using a prophylactic antibiotic record form[J].J Formos Med Assoc，2008，107(3):218 － 224.

[2]夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004:15－16.

[3]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):61－63.

[4]曾明輝，李福宣，陳 瑤，等.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(17):36 －37.