于 磊，唐 堯，張 蕊，嚴 郁，劉可欣

(四川大學華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041)

加強外科圍手術期抗菌藥物應用管理是醫(yī)院感染管理工作的重要內容，也是臨床藥師工作重點之一。為進一步增強抗菌藥物使用的合理性，我院從2009年3月份開始強制規(guī)范圍手術期抗菌藥物的應用，由醫(yī)療質管部牽頭，藥劑科臨床藥師深入病房督查管理。為調查干預措施的可行性和有效性，筆者對干預前后的3種Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物的合理性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

由臨床藥師抽調我院干預前的2009年2月16日至3月1日間(干預前)入院的甲狀腺、乳腺外科及胃腸外科手術(腹股溝疝氣修補術)全部病歷并隨機抽樣83份，干預后2009年5月11日至5月24日間(干預后)入院的同類手術全部病歷并隨機抽樣83份，調查干預前后抗菌藥物的使用情況。采用前后一致的調查表格，按表格內容逐一填寫，包括手術類型、麻醉方式以及抗菌藥物種類、劑量、療程、用藥時機、用藥頻率及聯(lián)合用藥等情況，采用Office Excel 2007電子表格和SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。

我院圍手術期抗菌藥物合理應用的管理和干預方法包括:成立干預協(xié)作組織，由醫(yī)院藥事管理委員會組織質管部、藥劑科、護理部、普外科、麻醉科等科室專家成立干預協(xié)作領導小組，下設執(zhí)行小組，負責干預措施的具體實施;根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合我院實際情況制定了《抗菌藥物臨床應用原則實施細則》，印制成小冊子，醫(yī)生人手一冊;制定相應管理制度，并兩年修訂1次;由藥劑科、質管部對外科醫(yī)師進行全員培訓;根據(jù)檢查資料，做成幻燈片，對外科抗菌藥物應用中存在的問題和醫(yī)院的管理措施，以及科室的具體情況進行各科單獨通報和培訓;臨床藥師對臨床各科進行督導檢查;應科室要求，給部分外科科室提供其專業(yè)常用抗菌藥物推薦表，包括藥品種類、使用劑量、藥代動力學特點等。

2 結果

結果見表1?？梢?，干預前后抗菌藥物使用率及預防+治療的使用率均有下降，說明醫(yī)生在手術預防性使用抗菌藥物時更加注意規(guī)范的無菌操作和手術技能，使得患者術后感染幾率下降;各科室在用藥時機、用藥時間上干預后均有明顯改善，如術前0.5～2 h用藥率各組均大幅度提升;各組抗菌藥物使用時間也明顯縮短，如各組3～7 d的抗菌藥物使用率明顯降低;另外，干預后青霉素類均成為各組主要使用的抗菌藥物，這與衛(wèi)生部38號文件的要求基本接近，同時，乳腺手術組出現(xiàn)了部分未使用抗菌藥物的病例，喹諾酮類藥物在干預后未再出現(xiàn)。

表1 我院外科住院患者抗菌藥物應用抽查結果[例(%)]

3 討論

干預后，我院腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術組患者術前0.5～2 h給藥所占的比例比干預前分別提高了68.44%，35.84%，48.54%，上升幅度非常明顯。Pan等[1]在對3種Ⅰ類切口手術和1種Ⅱ類切口手術進行干預研究時，通過使用圍手術期預防用藥記錄表調查，發(fā)現(xiàn)使用記錄表與不使用記錄表導致給藥時機不正確率分別為15.7%和 62.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，說明合適的干預措施可提高給藥時機的正確率。

外科預防用藥的療程也有好轉趨勢，干預后抗菌藥物使用時間大于3 d的比例較干預前明顯減少?！巴饪祁A防性使用抗菌藥物過程中，如果手術時間大于3 h，或失血量大于1 500 mL，可給予第2劑”[2]。干預前，多數(shù)醫(yī)生均無此證識。雖然此次抽查的腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術時間均未超過3 h，但據(jù)筆者平時對所有手術的檢查結果，經(jīng)藥師干預后，這種情況已得到很大程度的改觀。

對于圍手術期抗菌藥物的使用時間，仍有爭議。部分臨床醫(yī)師認為2009年衛(wèi)生部38號文《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》要求的“總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時”限制太嚴，因此我院圍手術期抗菌藥物預防使用超過3 d者仍占有一定比例。探究其原因，可能是部分手術醫(yī)生沒有認識到抗菌藥物不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作，將預防性使用抗菌藥物視為預防術后感染的有效方法而盲目使用[3];另外，當前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔心不預防用藥或短時間用藥，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴性和習慣性地使用抗菌藥物。

綜上所述，雖然經(jīng)臨床藥師的介入，我院圍手術期抗菌藥物合理使用有了很大改善，但仍有“預防性用藥多，聯(lián)合用藥多，使用時間長;無論是感染手術、污染手術，還是清潔手術、無菌手術都常規(guī)預防性使用抗菌藥物”現(xiàn)象出現(xiàn)，說明醫(yī)生對抗菌藥物認識不足或盲目信任的問題。作為臨床藥師，更應該強調“防止術后感染，重在加強無菌操作，強化無菌觀念，提高手術質量，而不應該過分盲目地依賴抗菌藥物，盲目延長抗菌藥物的使用時間”[4]的理念。

[1]Pan SC，Sun HY，Lin J W，et al.Improvement in timing of antibiotic administration by using a prophylactic antibiotic record form[J].J Formos Med Assoc，2008，107(3):218 － 224.

[2]夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:15－16.

[3]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(1):61－63.

[4]曾明輝，李福宣，陳 瑤，等.Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物調查分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(17):36 －37.