于 磊，唐 堯，張 蕊，嚴(yán) 郁，劉可欣

(四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041)

加強外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理是醫(yī)院感染管理工作的重要內(nèi)容，也是臨床藥師工作重點之一。為進一步增強抗菌藥物使用的合理性，我院從2009年3月份開始強制規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)療質(zhì)管部牽頭，藥劑科臨床藥師深入病房督查管理。為調(diào)查干預(yù)措施的可行性和有效性，筆者對干預(yù)前后的3種Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

由臨床藥師抽調(diào)我院干預(yù)前的2009年2月16日至3月1日間(干預(yù)前)入院的甲狀腺、乳腺外科及胃腸外科手術(shù)(腹股溝疝氣修補術(shù))全部病歷并隨機抽樣83份，干預(yù)后2009年5月11日至5月24日間(干預(yù)后)入院的同類手術(shù)全部病歷并隨機抽樣83份，調(diào)查干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況。采用前后一致的調(diào)查表格，按表格內(nèi)容逐一填寫，包括手術(shù)類型、麻醉方式以及抗菌藥物種類、劑量、療程、用藥時機、用藥頻率及聯(lián)合用藥等情況，采用Office Excel 2007電子表格和SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。

我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的管理和干預(yù)方法包括:成立干預(yù)協(xié)作組織，由醫(yī)院藥事管理委員會組織質(zhì)管部、藥劑科、護理部、普外科、麻醉科等科室專家成立干預(yù)協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)執(zhí)行小組，負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體實施;根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我院實際情況制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則實施細(xì)則》，印制成小冊子，醫(yī)生人手一冊;制定相應(yīng)管理制度，并兩年修訂1次;由藥劑科、質(zhì)管部對外科醫(yī)師進行全員培訓(xùn);根據(jù)檢查資料，做成幻燈片，對外科抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題和醫(yī)院的管理措施，以及科室的具體情況進行各科單獨通報和培訓(xùn);臨床藥師對臨床各科進行督導(dǎo)檢查;應(yīng)科室要求，給部分外科科室提供其專業(yè)常用抗菌藥物推薦表，包括藥品種類、使用劑量、藥代動力學(xué)特點等。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。可見，干預(yù)前后抗菌藥物使用率及預(yù)防+治療的使用率均有下降，說明醫(yī)生在手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物時更加注意規(guī)范的無菌操作和手術(shù)技能，使得患者術(shù)后感染幾率下降;各科室在用藥時機、用藥時間上干預(yù)后均有明顯改善，如術(shù)前0.5～2 h用藥率各組均大幅度提升;各組抗菌藥物使用時間也明顯縮短，如各組3～7 d的抗菌藥物使用率明顯降低;另外，干預(yù)后青霉素類均成為各組主要使用的抗菌藥物，這與衛(wèi)生部38號文件的要求基本接近，同時，乳腺手術(shù)組出現(xiàn)了部分未使用抗菌藥物的病例，喹諾酮類藥物在干預(yù)后未再出現(xiàn)。

表1 我院外科住院患者抗菌藥物應(yīng)用抽查結(jié)果[例(%)]

3 討論

干預(yù)后，我院腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術(shù)組患者術(shù)前0.5～2 h給藥所占的比例比干預(yù)前分別提高了68.44%，35.84%，48.54%，上升幅度非常明顯。Pan等[1]在對3種Ⅰ類切口手術(shù)和1種Ⅱ類切口手術(shù)進行干預(yù)研究時，通過使用圍手術(shù)期預(yù)防用藥記錄表調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用記錄表與不使用記錄表導(dǎo)致給藥時機不正確率分別為15.7%和 62.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，說明合適的干預(yù)措施可提高給藥時機的正確率。

外科預(yù)防用藥的療程也有好轉(zhuǎn)趨勢，干預(yù)后抗菌藥物使用時間大于3 d的比例較干預(yù)前明顯減少?！巴饪祁A(yù)防性使用抗菌藥物過程中，如果手術(shù)時間大于3 h，或失血量大于1 500 mL，可給予第2劑”[2]。干預(yù)前，多數(shù)醫(yī)生均無此證識。雖然此次抽查的腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺手術(shù)時間均未超過3 h，但據(jù)筆者平時對所有手術(shù)的檢查結(jié)果，經(jīng)藥師干預(yù)后，這種情況已得到很大程度的改觀。

對于圍手術(shù)期抗菌藥物的使用時間，仍有爭議。部分臨床醫(yī)師認(rèn)為2009年衛(wèi)生部38號文《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》要求的“總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時”限制太嚴(yán)，因此我院圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用超過3 d者仍占有一定比例。探究其原因，可能是部分手術(shù)醫(yī)生沒有認(rèn)識到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，將預(yù)防性使用抗菌藥物視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用[3];另外，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防用藥或短時間用藥，一旦發(fā)生感染，可能造成醫(yī)療糾紛，因而依賴性和習(xí)慣性地使用抗菌藥物。

綜上所述，雖然經(jīng)臨床藥師的介入，我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用有了很大改善，但仍有“預(yù)防性用藥多，聯(lián)合用藥多，使用時間長;無論是感染手術(shù)、污染手術(shù)，還是清潔手術(shù)、無菌手術(shù)都常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物”現(xiàn)象出現(xiàn)，說明醫(yī)生對抗菌藥物認(rèn)識不足或盲目信任的問題。作為臨床藥師，更應(yīng)該強調(diào)“防止術(shù)后感染，重在加強無菌操作，強化無菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過分盲目地依賴抗菌藥物，盲目延長抗菌藥物的使用時間”[4]的理念。

[1]Pan SC，Sun HY，Lin J W，et al.Improvement in timing of antibiotic administration by using a prophylactic antibiotic record form[J].J Formos Med Assoc，2008，107(3):218 － 224.

[2]夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:15－16.

[3]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1):61－63.

[4]曾明輝，李福宣，陳 瑤，等.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(17):36 －37.