朱萬(wàn)水

（廣東省東莞市塘廈人民醫(yī)院ICU，廣東東莞 523721）

腦卒中是神經(jīng)科臨床上常見(jiàn)疾病，腦卒中患者失去了健康、職業(yè)、社會(huì)地位和獨(dú)立性，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中后抑郁癥（post-troke depression，PSD）是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者及家庭的生活質(zhì)量，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者的死亡率[1]；而且越來(lái)越多的研究認(rèn)為抑郁是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，抑郁癥狀不僅增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，也增加腦卒中后死亡率。腦卒中后還可造成不同程度的認(rèn)知功能缺損，并且與抑郁情緒相互影響，嚴(yán)重影響患者疾病的康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，腦卒中后抑郁一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，眾多研究表明，抗抑郁不僅可以有效治療PSD，而且促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。有證據(jù)顯示，尼莫地平可用于血管性認(rèn)知功能障礙及情感障礙的治療[2]。本研究采用尼莫地平聯(lián)合抗抑郁藥物氟西汀治療卒中后抑郁，并觀察療效及對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2008年12月我院門(mén)診及住院的84例PSD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。同時(shí)符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）測(cè)定總分＞17分者。入選患者均經(jīng)腦卒中常規(guī)治療，無(wú)意識(shí)障礙及明顯失語(yǔ)，能完成各項(xiàng)觀察評(píng)分，患者及家屬同意本試驗(yàn)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、聽(tīng)力、理解障礙及發(fā)病前有抑郁癥病史者；②患有嚴(yán)重的肝腎疾病及對(duì)藥物過(guò)敏者。84例患者被隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組男22例，女20例；年齡 55～75 歲，平均（68.2±5.5）歲；腦梗死 28 例，腦出血14例。對(duì)照組男21例，女21例；年齡54～76歲；平均（68.5±5.7）歲，腦梗死24例，腦出血 18例。 兩組的性別、年齡、文化程度，婚姻及職業(yè)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予腦卒中后的常規(guī)治療和臨床心理治療，給予氟西汀口服22 mg/d，均在早飯后頓服，同時(shí)觀察組患者加用尼莫地平（尼莫同，德國(guó)拜爾公司生產(chǎn)）30 mg/次，3次/d。療程均為8周。治療前后檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，觀察前后血壓、心率變化，同時(shí)記錄治療中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMD評(píng)定抑郁程度；用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)定認(rèn)知功能；日?；顒?dòng)能力評(píng)分采用Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定；用中國(guó)卒中患者神經(jīng)功能缺損量表（CSS）評(píng)定神經(jīng)功能缺損。兩組患者分別于治療前及治療后8周進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按HAMD減分率評(píng)定療效：減分率≥75%為顯效，30%～75%為有效，≤30%為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組42例，其中顯效21例，有效14例，無(wú)效有7例，有效率（顯效+有效）為83.33%；對(duì)照組42例，顯效18例，有效9例，無(wú)效15例，有效率（顯效+有效）為64.28%。治療組與對(duì)照組療效對(duì)比，χ2=3.94，P＜0.05，兩組患者療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后比較

兩組間患者治療后 HAMD、MMSE、CCS、MBI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者治療前后HAMD、MMSE、CCS、MBI評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組患者治療前后僅HAMD、MMSE評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1（☆為兩組間患者治療后 HAMD、MMSE、CCS、MBI評(píng)分對(duì)比 t值和P值）。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組治療后2例血壓、心率稍有下降，對(duì)照組血壓、心率無(wú)明顯改變。兩組治療中心電圖無(wú)明顯改變。觀察組不良反應(yīng)主要有頭昏、口干、惡心、便秘；對(duì)照組不良反應(yīng)主要有惡心嘔、頭昏、失眠。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的不良反應(yīng)較輕，患者能忍受，且一般在治療后明顯減輕或消失。

表1 兩組患者治療前后HAMD、MMSE、CCS、MBI評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后HAMD、MMSE、CCS、MBI評(píng)分比較(±s，分)

組別 觀察組治療前 治療后 t值 P值☆對(duì)照組治療后 t值HAMD MMSE CSS MBI 22.10±7.45 17.35±5.25 22.30±7.30 34.10±8.98 7.60±4.58 21.92±5.42 16.75±5.60 53.12±14.90 7.12 4.65 4.42 7.42＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 P值t值 P值治療前22.08±7.85 17.05±4.30 22.75±6.30 31.25±6.80 10.90±4.20 19.98±3.35 20.25±5.85 34.58±6.20 5.42 3.51 1.42 1.65＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05 2.13 6.75 2.15 5.33＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

近年來(lái)腦卒中后抗抑郁治療日益得到重視，PSD屬于血管性抑郁范疇，其特點(diǎn)為：發(fā)病年齡較晚，精神性癥狀（焦慮、抑郁）、軀體癥狀和運(yùn)動(dòng)阻止癥狀明顯，常伴有認(rèn)知功能障礙。腦卒中后抑郁的形成是多因素的，其主要因素是紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)回路受損，破壞了調(diào)節(jié)情緒的回路或影響這個(gè)系統(tǒng)的5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE），使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量減低，從而導(dǎo)致抑郁發(fā)生。同時(shí)由于額葉皮質(zhì)下白質(zhì)灌注不足可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，是導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良或?qū)σ钟羲幬锓磻?yīng)差的主要原因[4]。另有研究顯示，抑郁癥患者腦脊液中神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)生長(zhǎng)抑素釋放因子（SRIF）水平降低，與抑郁患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)。

氟西汀是一種5-HT再攝取抑制劑，能抑制突觸間NE的再回收，提高突觸間NE和（或）5-TH的濃度，產(chǎn)生抗抑郁效應(yīng)，是繼三環(huán)、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物后新一代抗抑郁制劑，治療抑郁療效肯定，具有抗抑郁、抗焦慮作用，且克服了傳統(tǒng)的三環(huán)類(lèi)藥物治療抑郁不良反應(yīng)多，依從性差的缺點(diǎn)，特別適用于伴有軀體癥狀的老年患者。本組觀察，單用氟西汀也具有明顯抗抑郁效果。有報(bào)道尼莫地平治療血管性抑郁療效明顯，安全性好[5]。尼莫地平作為雙氫吡啶類(lèi)的鈣通道阻斷劑，它能選擇性地作用于細(xì)胞的鈣通道，有效地調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣的水平，而且易于透過(guò)血腦屏障，使痙攣的腦血管擴(kuò)張，清除自由基、抑制血小板聚集，改善腦灌注不足引起的缺血缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)抑郁患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)及改善認(rèn)知功能。尼莫地平作為L(zhǎng)-型鈣通道阻斷劑，它有提高SRIF的藥理作用，從而促進(jìn)患者的抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能改善[6]。低劑量的尼莫地平幾乎不影響外周血管，不良反應(yīng)小，本組資資料顯示對(duì)血壓和心率無(wú)明顯影響。

國(guó)外有試驗(yàn)報(bào)道聯(lián)合使用SSRI和尼莫地平可以提高血管性抑郁的療效[2]。本研究證實(shí)尼莫地平+氟西汀抗抑郁效果明顯，認(rèn)為是與尼莫地平+氟西汀兩者從改善腦循環(huán)及提高突觸間隙5-HT濃度兩方面發(fā)揮了協(xié)同作用，從而更好地發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)有關(guān)。本研究證實(shí)兩藥合用與單純使用氟西汀相比，能更有效地改善卒中后抑郁及患者的認(rèn)知能力，而且能夠顯著降低卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高M(jìn)BI評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且耐受性好，安全有效，值得推廣。

[1]Robinson RG.Post-stroke depression prevalence,diagnosis,treatment,and disease progression[J].Biolpsychiatry,2003,54(3):376-387.

[2]Taragmo FE,AJI R,Vicario A,et a1.A double blind,randomized clinical trial assessing the eficacy and safety of augmenting standard antidepressant therapy with nimodipine in the treatment of vascular depression[J].Int J Geriatr psychiatry,2001,16(3):254-260.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬訂標(biāo)準(zhǔn)[S].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379.

[4]Alexopoulos GS.Role of executive function in late-life depression[J].Clin psychiatry,2003,64(1):18-23.

[5]閆桂芳,康宇華,劉宏麗.尼莫地平平治療腦卒中后抑郁的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(12)：1135-1136.

[6]Frye MA，Pazzaqlia PJ，George MS，et al.LowCSF somatostain associated with response to nimodipine in patients with affective illness[J].Biol Psychiatry，2003,53(2):180-183.