池宇明，鐘國英，李 俊

（廣東省梅縣人民醫(yī)院外一科，廣東梅州 514011）

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，其受累與否是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要指標。由于腋窩淋巴結(jié)清掃會伴隨出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬以致活動受限、上肢感覺麻木、淋巴水腫、臂叢神經(jīng)損傷等相關(guān)的并發(fā)癥，故近年來越來越多的早期乳腺癌患者接受前哨淋巴結(jié)活檢以保留腋窩，避免以上并發(fā)癥。然而體檢未捫及腋窩淋巴結(jié)腫大的乳腺癌患者，仍有高達30%～40%經(jīng)病理證實有轉(zhuǎn)移。因此，了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素有助于臨床醫(yī)生準確判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對決定手術(shù)方式、估計預(yù)后、選擇輔助治療方式有重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年12月～2008年12月我院診斷為T1（腫塊＜2 cm）乳腺癌且臨床資料完整的患者156例，均為女性，年齡24～71歲，平均47歲。156例患者術(shù)前有明確病理診斷者直接行改良根治手術(shù)治療，沒有病理診斷者先行區(qū)段切除，術(shù)中冰凍快速病理學(xué)檢查明確診斷后再接受手術(shù)。腋窩淋巴結(jié)清掃至第一、二站水平，送檢淋巴結(jié)至少10個，受體測定應(yīng)用免疫組化的方法。

1.2 臨床相關(guān)因素

收集所有患者的術(shù)前臨床和活檢病理資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、妊娠次數(shù)、腫瘤部位、腫瘤大小、病理類型、腫瘤分化程度、淋巴管是否受侵、癌周是否浸潤、雌激素受體、孕激素受體表達狀況共11項因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，各項指標先進行單因素Logistic回歸分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義的指標再行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

本組156例患者經(jīng)手術(shù)治療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者42例（28.77%），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1～3個者 29 例（69.05%），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個者13例（30.95%）。

2.2 影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的單因素分析

對11項臨床和病理指標進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，妊娠次數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位、病理類型、腫瘤分化程度、微淋巴管浸潤、癌周浸潤方面與腋窩淋巴結(jié)顯著相關(guān)，見表1。

表1 影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的單因素分析[n（%）]

2.3 多因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的7個指標進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤大小、腫瘤分化程度、微淋巴管浸潤和癌周浸潤是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，見表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的一個重要因素，同時也決定患者是否需要輔助化療、內(nèi)分泌治療或放療。目前，由于影像技術(shù)的不斷發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)越來越多的早期乳腺癌患者。有報道認為，即使腫塊＜2 cm的乳腺癌患者中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者仍可高達31%[1]。本研究結(jié)果顯示，在臨床為T1的患者中實際有28.77%的患者需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃。目前PET、Tc-MIBI顯像及前哨淋巴結(jié)檢查雖可提高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，但必須具備相應(yīng)的設(shè)備、技術(shù)以及存在檢查費用高、不易普及等缺點。因此，了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素更具有重要的臨床意義。

本組資料多因素回歸分析結(jié)果提示，腫瘤大小、腫瘤分化程度、微淋巴管浸潤和癌周浸潤是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。有研究認為腫瘤的大小是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素[2-3]，本文結(jié)果與其相似，說明原發(fā)腫瘤的體積越大，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。乳腺癌細胞向腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其前提條件是必須浸潤小葉淋巴管網(wǎng)，再向腋窩淋巴結(jié)引流。因此，微淋巴管浸潤是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最直接、最危險的因素。腫瘤分化程度和癌周浸潤能反映腫瘤的侵襲能力，分化差、浸潤深提示其腫瘤細胞侵襲能力強，故患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性隨之增加。

流行病學(xué)研究表明，遲初潮、早絕經(jīng)、生育次數(shù)多為乳腺癌的保護因素，有流產(chǎn)史的女性易于患乳腺癌。而近年來通過對乳腺癌患者妊娠次數(shù)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠次數(shù)較多的乳腺癌患者其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯增高[4-5]。本組資料單因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，隨著患者妊娠次數(shù)的增加，乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率明顯增大，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，患者妊娠次數(shù)并不是預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，因此，有關(guān)T1乳腺癌患者妊娠次數(shù)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系仍需進一步深入研究。

有研究認為，激素受體的狀況不能作為預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用指標[6-7]，本文的結(jié)果也表明兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有報道孕激素受體陰性者有更高的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也有相反結(jié)果的研究。因此，激素受體狀況與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系還需進一步研究。

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