許南翔

（江蘇省江都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處，江蘇江都 225200）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是不可逆性致盲眼病的重要病因。目前我國(guó)糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)，DR成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的合并癥，且尚無有效治療方法。早期積極治療DR既有助于提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，也可減少今后高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，但各種治療早期DR的藥品費(fèi)用和不同的療效等問題隨之產(chǎn)生，因此，評(píng)價(jià)其成本-效果的關(guān)系就極其必要。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

查閱2000年1月～2009年9月的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選了495例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，作為研究對(duì)象。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重玻璃體混濁、角膜混濁、白內(nèi)障等而影響視力者；②經(jīng)驗(yàn)光確定有屈光不正，度數(shù)超過500度者；③腦血管意外者；④出、凝血功能障礙或其他血液病者；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑥肝腎功能損害（GPT＞40 U，BUN＞9 mmol/L）者；⑦過敏體質(zhì)者。

1.3 分組及用藥情況

導(dǎo)升明組（L1）：導(dǎo)升明 500 mg，口服，tid，用藥 90 d。 胰激肽原酶組（L2）：胰激肽原酶120 IU，tid，90 d。復(fù)方血栓通膠囊組（L3）：復(fù)方血栓通膠囊，3 粒，tid，90 d。 復(fù)方丹參滴丸組（L4）：復(fù)方丹參滴丸，15 粒，tid，90 d。

1.4 療效評(píng)定

比較觀察患者治療前后的彩色眼底圖片和熒光血管造影資料，按以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效，①改善：彩色眼底照片中微血管瘤和出血完全吸收，僅在熒光血管造影片中仍可見可數(shù)的微血管瘤，出血、滲出明顯減少，熒光血管造影熒光素滲漏的范圍減小。②穩(wěn)定：治療前后的眼底彩色圖片上微血管瘤、出血和滲出無明顯吸收，但亦未見新的病變出現(xiàn)。熒光血管造影熒光素滲漏的范圍無擴(kuò)大。③惡化：彩色眼底圖片上微血管瘤的數(shù)目增加，出血或滲出增多，或有新生血管形成等，熒光血管造影熒光素滲漏范圍增大或有新生血管形成。

1.5 成本計(jì)算

所有藥品費(fèi)用均按2009年9月的市場(chǎng)價(jià)計(jì)算，且只計(jì)算藥品費(fèi)用，其他檢查費(fèi)用、診斷費(fèi)用、給藥費(fèi)用和時(shí)間費(fèi)用等不予計(jì)算。L1為1 417.50元；L2為810.00元；L3為891.00元；L4為656.10元。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)果

見表1。

表1 四組治療方案的臨床療效比較（例）

見表2。

2.2 成本-效果分析結(jié)果

表2 成本-效果分析

由表2可以看出，L4方案獲得單位有效率的成本-效果比為 7.85，L2、L3 依次為 9.52 和 10.46，最高的 L1 為 15.04，故從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，L4方案優(yōu)于其他3個(gè)方案。從增量成本效果分析可以看出，在L1方案的基礎(chǔ)上，每增加獲得單位效果，L3、L2、L4要分別額外花費(fèi) 57.98元、66.32元、73.07元。用戶是否愿意用額外花費(fèi)來獲得單位有效率的機(jī)會(huì)，需自行判斷和選擇。

2.3 敏感度分析結(jié)果

經(jīng)濟(jì)研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，而且每個(gè)治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不一樣，這些難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，故需進(jìn)行敏感度分析，且隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中指標(biāo)采購(gòu)，藥品費(fèi)用必然下降，假設(shè)藥品費(fèi)用下降10%，由此進(jìn)行敏感度分析，見表3。

表3 四種治療方案費(fèi)用下降10%的敏感度分析

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明。近年來的研究認(rèn)為，視網(wǎng)膜微循環(huán)內(nèi)微血管病變伴有血栓形成在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用。高血糖通過一系列的機(jī)制影響視網(wǎng)膜的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管的通透性增高；血黏稠度增加和血小板的集聚力上升等。由于原因不明，導(dǎo)致的對(duì)早期DR方法的多樣性，影響了對(duì)其治療的合理性、高效性和低成本性。導(dǎo)升明主要是通過減少血管活性物質(zhì)的合成、抑制血管活性物質(zhì)的作用，來改善上述微循環(huán)中的“三高狀態(tài)”，預(yù)防血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮和間隙形成。復(fù)方丹參滴丸具有提高機(jī)體抗凝和纖溶活性、抗凝血和抑制血栓形成、抑制血小板合成和釋放前列環(huán)素類物質(zhì)、抑制血小板聚集、降低全血黏度，改善微循環(huán)障礙，阻斷羥自由基的產(chǎn)生，阻止脂質(zhì)過氧化，是一種有效的氧自由基清除劑。復(fù)方血栓通具有擴(kuò)張血管、增加血流量、改善血液循環(huán)和微循環(huán)的作用。胰激肽原酶是微循環(huán)障礙改善劑，在體內(nèi)降解激肽原生成激肽，舒張毛細(xì)血管，增加毛細(xì)血管血流量，激活纖溶系統(tǒng)活性，溶解血液高凝狀態(tài)下形成的微小血栓。

L1組有效率最高，成本也最高；L4組成本最低，療效也最低；L2組與L3組在療效極其接近的情況下，L2組的成本較低。臨床醫(yī)師應(yīng)視患者具體情況（如經(jīng)濟(jì)能力等）進(jìn)行選擇。

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