許南翔

（江蘇省江都市醫(yī)療保險管理處，江蘇江都 225200）

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見并發(fā)癥，也是不可逆性致盲眼病的重要病因。目前我國糖尿病患病率呈逐年上升趨勢，DR成為嚴重影響患者生活質量的合并癥，且尚無有效治療方法。早期積極治療DR既有助于提高糖尿病患者的生活質量，也可減少今后高額醫(yī)療費用的發(fā)生，但各種治療早期DR的藥品費用和不同的療效等問題隨之產生，因此，評價其成本-效果的關系就極其必要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

查閱2000年1月～2009年9月的相關文獻，篩選了495例糖尿病視網膜病變患者，作為研究對象。

1.2 病例排除標準

①有嚴重玻璃體混濁、角膜混濁、白內障等而影響視力者；②經驗光確定有屈光不正，度數超過500度者；③腦血管意外者；④出、凝血功能障礙或其他血液病者；⑤甲狀腺功能亢進者；⑥肝腎功能損害（GPT＞40 U，BUN＞9 mmol/L）者；⑦過敏體質者。

1.3 分組及用藥情況

導升明組（L1）：導升明 500 mg，口服，tid，用藥 90 d。 胰激肽原酶組（L2）：胰激肽原酶120 IU，tid，90 d。復方血栓通膠囊組（L3）：復方血栓通膠囊，3 粒，tid，90 d。 復方丹參滴丸組（L4）：復方丹參滴丸，15 粒，tid，90 d。

1.4 療效評定

比較觀察患者治療前后的彩色眼底圖片和熒光血管造影資料，按以下標準判定療效，①改善：彩色眼底照片中微血管瘤和出血完全吸收，僅在熒光血管造影片中仍可見可數的微血管瘤，出血、滲出明顯減少，熒光血管造影熒光素滲漏的范圍減小。②穩(wěn)定：治療前后的眼底彩色圖片上微血管瘤、出血和滲出無明顯吸收，但亦未見新的病變出現(xiàn)。熒光血管造影熒光素滲漏的范圍無擴大。③惡化：彩色眼底圖片上微血管瘤的數目增加，出血或滲出增多，或有新生血管形成等，熒光血管造影熒光素滲漏范圍增大或有新生血管形成。

1.5 成本計算

所有藥品費用均按2009年9月的市場價計算，且只計算藥品費用，其他檢查費用、診斷費用、給藥費用和時間費用等不予計算。L1為1 417.50元；L2為810.00元；L3為891.00元；L4為656.10元。

2 結果

2.1 臨床治療結果

見表1。

表1 四組治療方案的臨床療效比較（例）

見表2。

2.2 成本-效果分析結果

表2 成本-效果分析

由表2可以看出，L4方案獲得單位有效率的成本-效果比為 7.85，L2、L3 依次為 9.52 和 10.46，最高的 L1 為 15.04，故從經濟學角度，L4方案優(yōu)于其他3個方案。從增量成本效果分析可以看出，在L1方案的基礎上，每增加獲得單位效果，L3、L2、L4要分別額外花費 57.98元、66.32元、73.07元。用戶是否愿意用額外花費來獲得單位有效率的機會，需自行判斷和選擇。

2.3 敏感度分析結果

經濟研究中應用的數據具有不確定性和潛在的偏倚，而且每個治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不一樣，這些難以控制的因素對分析結果都會產生一定的影響，故需進行敏感度分析，且隨著我國國民經濟的發(fā)展，醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療機構的藥品集中指標采購，藥品費用必然下降，假設藥品費用下降10%，由此進行敏感度分析，見表3。

表3 四種治療方案費用下降10%的敏感度分析

3 討論

糖尿病視網膜病變的發(fā)生機制目前尚未完全闡明。近年來的研究認為，視網膜微循環(huán)內微血管病變伴有血栓形成在糖尿病視網膜病變的發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用。高血糖通過一系列的機制影響視網膜的微循環(huán)，包括毛細血管的通透性增高；血黏稠度增加和血小板的集聚力上升等。由于原因不明，導致的對早期DR方法的多樣性，影響了對其治療的合理性、高效性和低成本性。導升明主要是通過減少血管活性物質的合成、抑制血管活性物質的作用，來改善上述微循環(huán)中的“三高狀態(tài)”，預防血管內皮細胞收縮和間隙形成。復方丹參滴丸具有提高機體抗凝和纖溶活性、抗凝血和抑制血栓形成、抑制血小板合成和釋放前列環(huán)素類物質、抑制血小板聚集、降低全血黏度，改善微循環(huán)障礙，阻斷羥自由基的產生，阻止脂質過氧化，是一種有效的氧自由基清除劑。復方血栓通具有擴張血管、增加血流量、改善血液循環(huán)和微循環(huán)的作用。胰激肽原酶是微循環(huán)障礙改善劑，在體內降解激肽原生成激肽，舒張毛細血管，增加毛細血管血流量，激活纖溶系統(tǒng)活性，溶解血液高凝狀態(tài)下形成的微小血栓。

L1組有效率最高，成本也最高；L4組成本最低，療效也最低；L2組與L3組在療效極其接近的情況下，L2組的成本較低。臨床醫(yī)師應視患者具體情況（如經濟能力等）進行選擇。

[1]何文,宋金春,羅云,等.藥物經濟學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:65-69,73-99.

[2]姚宏.國際藥物經濟學研究與發(fā)展[M].北京:化學工業(yè)出版社,2006:22-32.

[3]郭續(xù)媛,韓翠萍,李貴,等.導升明治療單純型糖尿病視網膜病變的臨床觀察[J].眼科,2000,9(1):39.

[4]管永清,劉瑞.羥苯磺酸鈣治療非增殖期糖尿病視網膜病變的臨床觀察[OL].http//qikan.shouxi.Net/heml/qikan/hbyy/20095319/lz/200906160 94357708_481599.html.

[5]曹繼高,呂雙燕,劉霞.胰激肽原酶治療糖尿病視網膜病變128例臨床觀察[J].延安大學學報:醫(yī)學科學版,2006,4(3):20.

[6]鄧仰欣,郭征東,張健,等.胰激肽原酶治療早期糖尿病視網膜病變療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2004,13(19):2544.

[7]曾莉.復方血栓通膠囊治療糖尿病視網膜病變60例療效觀察[J].廣東醫(yī)學,2007,28(8):1349.

[8]申愛軍.復方血栓通膠囊治療糖尿病視網膜病變療效觀察[J].中國誤診學雜志,2006,6(7):1263.

[9]陳超.復方血栓通膠囊治療糖尿病視網膜病變療效觀察[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2002,2(5):34.

[10]朱敏,何錦賢,李國培.復方血栓通膠囊治療糖尿病視網膜病變的療效觀察[J].中國醫(yī)學雜志,2003,23(10):1112.

[11]馬潔.復方丹參滴丸治療糖尿病視網膜病變的機理探討[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,13(3):81.

[12]鮑領芝,楊光,王海彬.復方丹參滴丸治療糖尿病視網膜病變臨床觀察[J].河北中醫(yī),2006,28(4):304.

[13]鄧輝,金明,苑維,等.復方丹參滴丸治療早期糖尿病視網膜病變的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2005,15(2):72.