湛建偉，蘇國森

（廣東省高州市人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東高州 525200）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，根治手術是首選治療，而大部分可手術患者就診時癌腫已浸潤深肌層或漿膜層，甚至已浸潤全胃黏膜下層（皮革胃），很多根治性手術需行全胃切除。施行全胃切除術時須考慮消化道重建問題，目前認為理想的術式應達到[1-2]：①重建一個具有一定容量的代胃，以增加食物儲存，延緩食物排空；②盡可能按正常生理通道使食物通過十二指腸，刺激十二指腸黏膜及胰液、膽汁的分泌，以改善術后營養(yǎng)不良；③防止術后出現(xiàn)反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥。目前全胃切除術后消化道重建術式多達50余種，根據(jù)是否通過十二指腸、是否有儲袋等主要有以下幾種基本類型[3-4]：①食管十二指腸吻合；②食管空腸袢式吻合；③Roux-en-Y空腸食管吻合；④腸段間置術，等等，且各有其優(yōu)缺點。參考不斷改良的術式，我院開展全胃切除后給予功能性空腸代胃作消化道重建，取得了較好的效果。現(xiàn)將全胃切除功能性空腸代胃術的68例病例資料統(tǒng)計分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2007年12月于我院施行全胃切除功能性空腸代胃術的患者68例，其中，男41例，女27例；年齡41～69歲，平均50.6歲；胃底及賁門區(qū)腫瘤15例，胃體腫瘤48例，皮革胃5例，均屬進展期；Ⅱ期16例，Ⅲ期52例；均為初次手術治療。

1.2 手術方法

均經(jīng)腹行D2或D3手術，其中15例行聯(lián)合臟器切除：合并脾切除者9例，合并脾、胰體尾切除者6例。消化道重建：距Treitz韌帶25～30 cm處與食管在結腸前行食管空腸端側吻合；距食管空腸吻合口35 cm輸出袢空腸與十二指腸作端側吻合；距食管空腸吻合口15～20 cm輸入袢與距空腸十二指腸吻合口5～10 cm輸出袢作空腸空腸側側吻合；距食管空腸吻合口2～5 cm腸輸入袢適度結扎以阻斷腸腔（在食管空腸吻合口與空腸空腸吻合口間）；距空腸十二指腸吻合口2～5 cm腸輸出袢適度結扎以阻斷腸腔（在十二指腸空腸吻合口與空腸空腸吻合口間），完成消化道的重建，見圖1。平均手術時間為3.25 h，術中平均出血量為300 ml。

2 結果

2.1 患者一般情況

全組68例患者術后4～7 d流質飲食，8～10 d半流質飲食，術后住院時間8～30 d，平均15 d。全組患者均順利完成手術，術后并發(fā)切口感染2例，切口脂肪液化4例，肺感染1例，膈下感染1例，不完全性腸梗阻3例（均經(jīng)保守治療痊愈），無并發(fā)吻合口瘺、淋巴瘺、胸腔積液及進行性消瘦等，均康復出院。

2.2 隨訪情況

68例 患者均回院復查或電話隨訪12個月，62例完成6個周期術后輔助化療。全部患者術后1個月內(nèi)恢復每天4～6餐的飲食習慣，日進食量均＞1 000 g，大部分患者胃納自我感覺良好，每餐進食＞400 g，無梗噎、上腹痛及進行性消瘦等癥狀，絕大部分患者對術后生活質量感到滿意，個別病例出現(xiàn)輕度的消化道不適癥狀，如惡心、反酸及胸骨后燒灼感等反流性食管炎癥狀，飽脹、納差等消化不良癥狀，腹瀉及便秘等腸功能障礙癥狀，見表1。

表1 術后并發(fā)消化道癥狀（例）

2.3 患者術后情況

觀察患者術后12個月內(nèi)每日的進餐次數(shù)、進食量與胃納自我感覺；有無反流性食管炎、腹瀉、傾倒癥狀等并發(fā)癥；手術前后體重、血紅蛋白、清蛋白、總蛋白量等營養(yǎng)參數(shù)變化；上消化道鋇餐檢查各吻合口、吻合腸管排空時間及鋇劑反流情況等。分別于術前及術后1、3、6、12月的檢查體重、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白等平均值均增加或好轉，見圖2。檢查鋇餐：鋇劑進入食管、代胃空腸、十二指腸等通暢，無吻合口狹窄的征象，動態(tài)觀察可見鋇劑從3個合吻口排出，排空時間為5～20 min，站立位與平臥位均未見鋇劑反流入食管吻合口。

3 討論

全胃切除后多表現(xiàn)為“無胃綜合征”，即進食量少、消化吸收不良，常導致營養(yǎng)障礙、體質下降、貧血、生活質量下降等，易給患者造成新的痛苦。據(jù)文獻報道，較為共識的是術后消化道重建應達到[5-8]：①具有良好的食物貯存功能；②食物在消化道內(nèi)能夠得到良好的消化吸收；③手術簡單、安全、并發(fā)癥少，易于推廣；④有較好的生活質量，無反流性食管炎、傾倒綜合征、腹瀉等后遺癥；⑤維持正常的胃腸神經(jīng)-內(nèi)分泌功能及胃腸肽類激素釋放等。目前全胃切除后消化道重建方式很多，但各有利弊[9]，①食管十二指腸吻合，該術式簡單，并能保持食物通過十二指腸的正常生理通道，與膽汁、胰液充分混合，有助于消化吸收。但由于食管下段及十二指腸切除不充分，因而僅適用于病變范圍不大、食管或十二指腸未受侵犯的病例，而且由于吻合口的張力較大易致吻合口瘺，重建后食糜容量極小，十二指腸液反流較嚴重等并發(fā)癥，目前已很少采用。②食管空腸袢式吻合或改良袢式吻合，該術式簡便、省時，但存在無代胃、十二指腸被曠置及食物直接進入空腸而出現(xiàn)反流性食管炎、傾倒綜合征等缺點。③Roux-en-Y空腸食管吻合，手術簡單、安全、術后并發(fā)癥少、消化吸收功能良好、能維持患者營養(yǎng)狀況、術后無傾倒綜合征、腹瀉等后遺癥，也較少出現(xiàn)反流性食管炎，但食物不通過十二指腸的正常生理通道，不能與膽汁、十二指腸液及胰液充分混合。④腸段間置術，重建了一個代胃器官，盡可能按生理通道使食物通過十二指腸、刺激十二指腸黏膜及胰液、膽汁的分泌，更利于營養(yǎng)素的消化吸收，減少反流性食管炎、傾倒綜合征等。但還是要斷開空腸腸袢，阻斷了腸管神經(jīng)-肌肉的連續(xù)性，影響小腸節(jié)律收縮蠕動功能，使空腸袢缺乏來自十二指腸優(yōu)勢節(jié)律的控制，且上消化道的連續(xù)性發(fā)生改變，食糜與消化道激素分泌不同步，還可改變空腸袢內(nèi)環(huán)境，導致細菌過度生長、腸袢內(nèi)免疫功能降低，加重了其動力紊亂[10]。

目前我院開展的功能性空腸代胃術式，未離斷空腸腸袢，具有下列優(yōu)點：①不需切斷空腸腸袢，保持其原有的消化道神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性，避免腸道功能紊亂，保持十二指腸的優(yōu)勢節(jié)律控制，保留了腸壁的生理性運動功能，減少了腸管的逆向蠕動[11]；②不用分離空腸系膜，使吻合口有良好的血液供應，減少吻合口漏的發(fā)生；③保持了重建消化道的連續(xù)性，恢復食物的正常生理通道，使食糜通過十二指腸，刺激十二指腸分泌促胰液素和縮膽囊胰酶原素，促使膽囊收縮和膽汁排入腸道，促進胰液胰酶和胰島的分泌并與食糜充分混合，有利于營養(yǎng)物質、鐵等微量元素、維生素B12和碳水化合物的吸收[12]；④具有一定的儲存食物功能，有效地延長食物排空時間，避免無胃狀態(tài)下的食物排空過快[13]，且代胃腸袢有35 cm長，可有效防止反流性食管炎的發(fā)生；⑤該術式操作并不復雜，僅有3個吻合口，且均可應用吻合器吻合，明顯縮短了手術時間，容易推廣應用。

本組68例患者術后身體恢復順利，無嚴重并發(fā)癥，極個別病例出現(xiàn)輕度惡心、反酸、胸骨后燒灼感的反流性食管炎癥狀，飽脹、納差的消化不良癥狀及腹瀉、便秘等腸功能障礙癥狀，均可緩解，無營養(yǎng)不良等。因此，全胃切除功能性空腸代胃術的術式是一種安全可靠、效果滿意的手術方式，可作為全胃切除術后消化道重建優(yōu)先選擇的一種術式。

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