李世杰，邢廣棟，郭瑞娟，武曉敏

（河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000）

銅綠假單胞菌是革蘭陰性無芽胞桿菌，為假單胞菌屬的代表菌種，廣泛存在于自然界中，是可引起人類各系統(tǒng)感染性疾病的條件致病菌之一，特別是在一些腫瘤、慢性疾病和免疫功能低下以及侵入性治療或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者中易有該菌感染，而且隨著臨床抗菌藥物應(yīng)用不合理情況的增多，其耐藥株不斷增加，加重了治療上的困難，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，從而成為醫(yī)院感染和抗菌藥物耐藥的監(jiān)測重點(diǎn)。為了掌握該菌的耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理地使用抗菌藥物，筆者回顧性分析了2006年1月～2008年12月從臨床送檢標(biāo)本中分離的1 759株銅綠假單胞菌的臨床科室、標(biāo)本分布及對14種抗菌藥物的耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2006年1月～2008年12月我院住院和門診患者送檢的各類標(biāo)本中非重復(fù)分離出1 759株銅綠假單胞菌，主要科室分布為：ICU 951株，占54.0%；內(nèi)科系統(tǒng)421株，占24.0%；外科系統(tǒng)318株，占18.0%。主要標(biāo)本分布為：痰液1 616株，占92.0%；傷口分泌物80株，占4.5%；尿液33株，占1.8%；血液30株，占1.7%。

1.2 試驗(yàn)方法

所有菌株經(jīng)常規(guī)分離培養(yǎng)后，用API20NE細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定細(xì)菌，采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer，即K-B法）進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。用WHONET 5.3軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。14種抗菌藥物分別為：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、舒普深、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、氨曲南、丁胺卡那、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、兩性霉素B、米諾環(huán)素、替卡西林/棒酸。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

2 結(jié)果

3年檢出的1 759株銅綠假單胞菌的科室分布情況為：ICU占54.0%，位居第一；其他依次為內(nèi)科系統(tǒng)（24.0%）、外科系統(tǒng)（18.0%）。檢出的標(biāo)本分布情況為：痰液占92.0%，位居第一；其他依次為傷口分泌物（4.5%）、尿液（1.8%）、血液（1.7%）。對常用抗菌藥物耐藥率較高的有：復(fù)方新諾明（95.2%）、哌拉西林（74.5%）、米諾環(huán)素（63.2%）、替卡西林/棒酸（62.0%）、左氧氟沙星（61.5%）、哌拉西林/他唑巴坦（45.2%）等藥物的耐藥率均超過了40.0%。對兩性霉素B、頭孢吡肟、舒普深等藥物表現(xiàn)出了較強(qiáng)的敏感性。見表1～3。

表1 2006～2008年臨床檢出的銅綠假單胞菌的科室分布（株）

表2 2006～2008年臨床檢出的銅綠假單胞菌常見標(biāo)本的分布（株）

從表1可以看出：2006～2008年各科檢出率均呈逐年遞增趨勢。2008年本地區(qū)耐藥分析報(bào)道顯示，銅綠假單胞菌的檢出率占所有檢出細(xì)菌的首位，與全國耐藥分析報(bào)告中心的大腸埃希菌檢出率占首位有差異，說明銅綠假單胞菌的感染已成為本地區(qū)最主要的感染菌之一。表2顯示：痰液中的檢出率占絕對優(yōu)勢，除送檢的標(biāo)本絕對數(shù)多以外，筆者觀察到，銅綠假單胞菌已成為呼吸系統(tǒng)感染中的主要陰性菌。傷口分泌物、尿液、血液等也占一定的比例。表3顯示：這些藥物的應(yīng)用一定要參照相關(guān)報(bào)道要求的，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果慎用。對兩性霉素B、頭孢吡肟、舒普深等藥物，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用藥物。

表3 2006～2008年臨床檢出的銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

隨著抗菌藥物的濫用，銅綠假單胞菌的耐藥株不斷增加，其耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)：①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用；③外膜通透性降低；④生物被膜形成；⑤主動泵出系統(tǒng)等。其中主動泵出系統(tǒng)在銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制中起著主導(dǎo)作用?；谝陨显?，給臨床治療銅綠假單胞菌感染帶來了困難，從而使該菌成為醫(yī)院感染和抗菌藥物耐藥的監(jiān)測重點(diǎn)[1-2]。

從表1～3可以看出，2006～2008年各科檢出的1 759株銅綠假單胞菌檢出率呈逐年遞增的趨勢。2008年本地區(qū)耐藥分析報(bào)道顯示，銅綠假單胞菌的檢出率占所有檢出細(xì)菌的首位，與全國耐藥分析報(bào)告中心的大腸埃希菌檢出率占首位有差異[3]，表明銅綠假單胞菌的感染已成為本地區(qū)最主要的院內(nèi)感染菌之一。檢出的標(biāo)本中痰液占絕對優(yōu)勢（92.0%），表明銅綠假單胞菌已成為呼吸系統(tǒng)感染中的主要陰性菌。尿液、血液、腦脊液等無菌部位的檢出也占一定的比例，足見其危害之廣之大，特別是此菌一旦入侵血流或腦脊液，死亡率很高。

抗菌藥物的過度使用甚至濫用，耐藥菌大量產(chǎn)生，使得臨床醫(yī)生在面對各種感染選擇抗菌藥物時備感無奈。特別是銅綠假單胞菌對經(jīng)驗(yàn)首選藥物頭孢他啶，在本地區(qū)耐藥率高達(dá)33.7%，達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的嚴(yán)格按藥敏結(jié)果選擇使用的標(biāo)準(zhǔn)。那么怎樣有效地選擇和合理應(yīng)用抗菌藥物，這就要求臨床醫(yī)務(wù)工作者一定要經(jīng)常關(guān)注國際、國內(nèi)，特別是本地區(qū)本單位的耐藥分析報(bào)道，參照相關(guān)報(bào)道要求合理有效地使用[4]。本次分析還顯示，本地區(qū)的銅綠假單胞菌對碳青霉烯類（亞胺培南）、氨基糖苷類、喹諾酮類也顯示了較高的耐藥率，這與相關(guān)報(bào)道有差異[5]，其相關(guān)因素有待進(jìn)一步探討。

由于銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，它幾乎包括了現(xiàn)在已知的所有耐藥機(jī)制，其對不同抗生素的耐藥機(jī)制各不相同，且往往是幾種耐藥機(jī)制共同起作用，使其對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，甚至出現(xiàn)了“全耐藥菌株”，給臨床抗感染治療造成極大的困難，應(yīng)引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的共同關(guān)注。因此，臨床醫(yī)生在治療銅綠假單胞菌引起的感染時，除結(jié)合多年臨床積累經(jīng)驗(yàn)用藥外，還要考慮本地區(qū)銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，結(jié)合藥敏結(jié)果及時調(diào)整，合理應(yīng)用抗菌藥物。同時還要加強(qiáng)對多重耐藥性、泛耐藥性銅綠假單胞菌的監(jiān)測和研究，減少或延緩銅綠假單胞菌耐藥菌株的產(chǎn)生和阻止其傳播，進(jìn)一步為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

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