肖 磊，王孝杰，余新東

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東佛山 528500）

腦鈉肽（BNP）是利鈉肽的一種，主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性等作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，BNP可作為診斷心功能衰竭和判斷預(yù)后的敏感的指標(biāo)[1]，且BNP的升高要早于心肌損傷的特異性標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白，即使無心功能障礙，單純心肌缺血也可誘發(fā)BNP的釋放[2]。早期發(fā)現(xiàn)糖尿?。―M）患者的無癥狀心肌缺血（SMI），可及時(shí)采取預(yù)防及治療措施，有效地延緩甚至預(yù)防嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。本研究旨在通過比較測(cè)定血漿BNP濃度在早期診斷SMI中的作用，為DM患者提供一種簡(jiǎn)便、快速的檢測(cè)方法，以期早期診斷并改善預(yù)后，減少發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的患者群。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月～2010年1月，在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院就診的2型DM患者，共233例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲、性別不限的門診或住院患者。入組前診斷為T2DM至少3年，DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：②DM癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200 mg/dl），空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)試驗(yàn)（OGTT）中，餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。③排除不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、曾行介入術(shù)、靜息性心絞痛、嚴(yán)重高血壓，即血壓>180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、明顯心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速的心律失常。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 所有患者就診后測(cè)量身高、體重、血壓。

1.2.2 BN P測(cè)定 BNP檢測(cè)使用德國拜耳（Bayer）公司ACS-180SE化學(xué)發(fā)光儀。在仰臥位、靜息狀態(tài)下于清晨空腹經(jīng)肘前靜脈取血2 ml，加入乙二胺四乙酸鹽（EDTA）抗凝試管，搖勻，取250 μl EDTA抗凝全血加入檢測(cè)板，送入德國拜耳公司ACS-180SE化學(xué)發(fā)光儀內(nèi)檢測(cè)，20 min內(nèi)自動(dòng)打印結(jié)果。BNP>100 pg/ml定義為心力衰竭。

1.2.3 靜息ECG靜息ECG出現(xiàn)以下的定義為異常：病理性Q波、左心室肥大、ST-T異常。本研究的目的在于明確BNP在篩查未知的心肌缺血中的作用，因而有明確的ECG異常的患者均排除。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 應(yīng)用美國GE公司Marquette Series 2000運(yùn)動(dòng)平板機(jī)。按標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。計(jì)算機(jī)程序設(shè)置自動(dòng)測(cè)量記錄：運(yùn)動(dòng)前（立位）、運(yùn)動(dòng)中（每一級(jí)）、運(yùn)動(dòng)后（立位即刻、1～3 min）的血壓數(shù)值和 ECG變化。根據(jù)記錄數(shù)據(jù)分別計(jì)算得出每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)后3 min收縮壓至運(yùn)動(dòng)后1 min收縮壓比值，如該比值≥1.0為收縮壓恢復(fù)比（rSBPR）異常增高，并定義為運(yùn)動(dòng)后收縮壓恢復(fù)延遲。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心率及血壓不升、惡性心律失常、明顯缺血型ST段偏移或限制性胸痛時(shí)終止運(yùn)動(dòng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段偏移≥-1.0 mm （J點(diǎn)后 80 ms）為主要標(biāo)準(zhǔn)；rSBPR 3 min/1 min≥1.0為輔助標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 左心室功能測(cè)定 采用儀器為美國GE LOGIQ S6超聲診斷儀，2.5 MHz探頭進(jìn)行檢查。按美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦方法，取心尖4腔心切面，用改良的Simpson單平面法計(jì)算EF。由經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超室醫(yī)生測(cè)量左心室舒張末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等左室收縮功能不全定義為L(zhǎng)VEF<45%，與當(dāng)?shù)刈笫夜δ苷系K的指南相一致。我們選用此標(biāo)準(zhǔn)以保證無左室功能不全的患者進(jìn)入試驗(yàn)研發(fā)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

233 例患者中，男 121例，女 112例；年齡（42.8±10.3）歲；身高（161.1±14.1）cm；體重（62.7±15.2）kg。 根據(jù)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的結(jié)果，異常組106例，正常組127例。正常組與異常組的年齡、平均動(dòng)脈壓、血脂及糖化血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而異常組的血清BNP水平明顯高于正常組，分別為（68.7±10.2） pg/ml、（27.8±9.4） pg/ml，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)正常組與異常組的比較（±s）Tab.1 Comparison of exercise treadmill test in twogroups(±s)

表1 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)正常組與異常組的比較（±s）Tab.1 Comparison of exercise treadmill test in twogroups(±s)

與正常組比較，*P<0.05

指標(biāo) 正常組 異常組例數(shù)（男/女）年齡（歲）平均動(dòng)脈壓（mm Hg）膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）BNP（pg/ml）LVEF（%）127（65/62）44.5±10.2 103.7±12.5 5.3±1.2 1.5±0.4 7.5±1.3 27.8±9.4 58.2±10.4 106（56/50）47.6±9.6 106.3±10.4 5.5±1.6 1.6±0.5 7.6±1.5 68.7±10.2*56.8±11.5

2.2 無癥狀心肌缺血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析結(jié)果

將年齡、性別、高血壓病史、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、BNP、LVEF等指標(biāo)作為自變量代入多元線性回歸分析，結(jié)果示BNP可作為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)（P<0.05）。 見表2。

表2 無癥狀心肌缺血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析結(jié)果Tab.2 The results of predicted factor analysis for silent myocardial ischemia

3 討論

SMI為有客觀證據(jù)的心肌缺血，是沒有疼痛的急性或慢性心肌缺血，是冠心病的一種表現(xiàn)形式。臨床資料顯示，很多患者的心肌缺血在發(fā)生過程中不伴相關(guān)的癥狀，有些冠心病患者從未發(fā)生過有癥狀的心肌缺血，有些患者甚至直接發(fā)生了急性心肌梗死或猝死。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)，BNP水平有助于判斷高血壓的嚴(yán)重程度[3-4]，可早期診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征及評(píng)估缺血心肌的范圍[5-6]，并可作為診斷心力衰竭和判斷預(yù)后的敏感的生物化學(xué)標(biāo)志物[7]。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn)，即使無心功能障礙，單純心肌缺血也可誘發(fā)BNP釋放[2]，BNP可用于篩選無癥狀和有癥狀的冠心病[8]。

本研究結(jié)果示運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)異常組的血清BNP水平高于正常組（P<0.05），說明BNP可作為反映SMI的客觀指標(biāo)；多元回歸分析示BNP可作為預(yù)測(cè)SMI的獨(dú)立指標(biāo)（P<0.001），與既往報(bào)道結(jié)果一致[9]。其機(jī)制可能是，心肌急性或慢性缺血時(shí)可以引起局部心肌功能障礙和心室壁張力增加，而心室容量改變和室壁張力的增加是影響B(tài)NP分泌的主要因素，因此，BNP分泌增加。

總之，本研究證實(shí)了BNP與T2DM患者的SMI的關(guān)系，提示對(duì)早期DM患者應(yīng)行血漿BNP的檢查，必要時(shí)應(yīng)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，有助于臨床SMI的診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分期。此外，本研究結(jié)果提示，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的中國人早期DM患者的血漿BNP的普查，了解SMI的BNP濃度范圍，為臨床早期快速診斷和防治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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